Anesthésie du diabétique

INTRODUCTION 170 millions dans le monde (5,4 %). Incidence augmente avec l’âgé, l'obésité et la sédentarité.(0,4% type 1; 10%type 2) C’est l'atteinte endocrinienne la plus fréquemment rencontrée en anesthésie. Population diabétiques opérés: 2%, type 2 (75%) Mortalité périopératoire multipliée / 5  prise en charge appropriée

Objectifs Définir le diabète Connaître les objectifs de la PEC préopératoire Connaître les modalités de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire

DIAGNOSTIC DU DIABÈTE Un patient est considéré comme : • Diabétique si à deux reprises la glycémie à jeun (au moins 8 heures de jeûne) est > 1,26 g.L-1 (> 7 mmol.L-1 ). • Normal si glycémie à jeun < 1,10 g.L-1 (<6 mmol.L-1 ). • Ayant une glycorégulation anormale :  Hyperglycémie modérée à jeun entre 6 mmol.L-1 et 7 mmol.L-1. Intolérance au glucose si glycémie à jeun < 7 mmol.L-1 et glycémie 2h après la prise de 75 g de glucose > 7,6 mmol.L-1 (1,40 g.L-1) et < 11,1 mmol.L-1 (< 2 g.L-1).

COMPLICATIONS DEGENERATIVES DU DIABÈTE ET IMPLICATIONS D’autant plus précoces que le diabète est déséquilibré (quelque soit le type): Macro-angiopathie (athérosclérose) Micro-angiopathie (rétinopathie, néphropathie, atteintes neurologiques) Neuropathie diabétique (atteintes du système nerveux autonome et neuropathies périphériques) Anomalies de structure du collagène

Multipliée par 3, souvent silencieuse Macro-angiopathie Atteinte cardiovasculaire Coronaropathie Multipliée par 3, souvent silencieuse Principale cause de décès chez le diabétique de type II (+++diabétiques de plus de 60 ans, artéritiques, ou ayant fait un AVC, microalbuminuriques ou protéinuriques et cumulant tabagisme, HTA et hyperlipidémie+++).

PA>140/90 mmHg : 40 à 60 % des diabétiques type 2 Macro-angiopathie Hypertension artérielle PA>140/90 mmHg : 40 à 60 % des diabétiques type 2 Augmente le risque d'atteinte coronarienne, rétinienne, de néphropathie et de cardiopathie diabétiques. L'objectif : maintenir la PAS autour de 140 mmHg Artérite membres inférieurs

Début: altération de la relaxation ventriculaire, Micro-angiopathie Cardiomyopathie diabétique Début: altération de la relaxation ventriculaire, Puis: dysfonction diastolique avec élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche Puis IC congestive À la phase initiale, les patients sont asymptomatiques ou présentent une intolérance modérée à l'effort.

Micro-angiopathie La cardiomyopathie est corrélée à: la gravité de la microangiopathie rétinienne et rénale la qualité de l'équilibre glycémique. L'évaluation peut être recommandée pour les diabétiques non équilibrés avec une rétinopathie et/ou avec une microalbuminurie opérés d'une chirurgie majeure et/ou hémorragique.

Micro-angiopathie Diabète + cardiopathie : risque d'instabilité hémodynamique peropératoire qui nécessitera une gestion précise du remplissage vasculaire et/ou des agents vasoactifs. Les accès hypertensifs périopératoires seront prévenus et contrôlés afin d'éviter l'aggravation de la dysfonction ventriculaire gauche.

Micro-angiopathie Le tabagisme et l'HTA sont des facteurs aggravants Atteinte rénale Le tabagisme et l'HTA sont des facteurs aggravants Risque d'IRA au cours de la période périopératoire. L'IRA peut aussi compliquer une hyperglycémie après chirurgie majeure, responsable d'hypovolémie sur diurèse osmotique ou l'administration de PC

Neuropathie diabétique Neuropathie sensitivomotrice Les neuropathies périphériques (mono- ou polynévrites) : 50 % des patients après 15 ans d'évolution. Le plus souvent asymptomatiques, Les atteintes neuropathiques prédominent aux membres inférieurs (douleurs nocturnes, ulcères du pied) La recherche préopératoire d'une atteinte neuropathique est importante : ALR

Neuropathie dysautonomique Dégénérescence des fibres ortho et parasympathiques 20 -50 % diabétiques hospitalisés, 50 % des diabétiques hypertendus. Le déséquilibre entre le système vagal et le système sympathique expose à la survenue d'une dysfonction diastolique, d'ischémie myocardique silencieuse, de troubles du rythme, en particulier de fibrillations ventriculaires, d'instabilité hémodynamique. Dysautonomie cardiaque: Diabétique avec diabète ancien, mal équilibré avec une rétinopathie ou une neuropathie périphérique, obèse, fumeur, hypertendu A la phase initiale: FC au repos élevée (90 à 100 b.min-1), Puis, la FC devient fixe avec absence d'adaptation à l'exercice, au stress ou au sommeil

Neuropathie diabétique Evaluation : Hypotension orthostatique (↘ de + de 30 mmHg de la PAS ou de plus de 10 mmHg de la PAD en position debout après 10 min de DD) Tachycardie posturale (tachycardie au changement de position avec malaise, vertiges et/ou de céphalées sans modification de la PA) Le DC est affirmé par des méthodes non invasives qui mettent en évidence une diminution de la variabilité de la FC ou une importante dispersion des valeurs de QT.

Neuropathie diabétique Autres signes : Gastroparésie suspectée devant des drs postprandiales, N, V, distension épigastrique « estomac plein ». Signes urogénitaux: dysurie, pollakiurie, rétention aiguë d'urine, incontinence, impuissance Signes respiratoires: inhalation bronchique, diminution de la réponse à l'hypoxie et à l'hypercapnie Crises sudorales Hyperthermie lors de l'exposition au chaud Absence de signes cliniques à l'hypoglycémie. Risque d'hypothermie peropératoire qui favorise l’infection du site opératoire

Anomalies de structure du collagène 2,1 % des diabétiques, diabète type 1+++ Enraidissement au niveau des articulations IP et MP signe de la prière : prédictif d’intubation difficile Enraidissement rachis cervical: articulation atlanto-occipitale

2/3 des complications et 20 % des décès périopératoires Autres anomalies Risque infectieux 2/3 des complications et 20 % des décès périopératoires L'altération des fonctions leucocytaires est démontrée chez le diabétique hyperglycémique.

Autres anomalies Défaut de cicatrisation L'hyperglycémie interfère dans la synthèse de collagène et dans la cicatrisation. Ces anomalies sont corrigées par l'insuline qui est cruciale pour la croissance des fibroblastes et la synthèse du collagène. Risque respiratoire postopératoire Altération de la réponse ventilatoire à l'hypoxie et à l'hypercapnie expose ces patients à des épisodes hypoxiques lors du réveil. Perte des propriétés élastiques du poumon.

Modalités d'utilisation des traitements du diabète avec l'anesthésie Pour la chirurgie courte et/ou mineure Diabétique de type 2 équilibré : Poursuite du traitement oral   déséquilibré : Insulinothérapie IV Diabétique de type 1 équilibré : Poursuite du traitement insulinique sous-cutané

Modalités d'utilisation des traitements du diabète avec l'anesthésie Pour la chirurgie longue et/ou lourde : Diabétique de type 2 équilibré et déséquilibré : Insulinothérapie IV Diabétique de type 1

Contrôle glycémique préopératoire Diabète type 1 poursuivre insulinothérapie habituelle jusqu’à la veille si injection habituelle d’insuline retard le soir, supprimer cette injection et la remplacer par IO (IVSE): 1 U/h sinon, remplacer seulement injection du matin de l’intervention par IO (IVSE): 1,25 U/h substitution glucosée (150-200g/j)

Contrôle glycémique préopératoire Diabète type 2 diabète équilibré et chirurgie mineure:  continuer sulfamides jusqu’à veille arrêter biguanides 48h avant chirurgie diabète déséquilibré et/ou chirurgie majeure  hospitalisation veille de l’intervention IO (IVSE): 1 U/h

TRAITEMENTS DU DIABÈTE ET ANESTHÉSIE Insulinothérapie Insuline porcine humanisée ou recombinante (identique à l'insuline humaine) ou légèrement modifiée (analogue). Plusieurstypes: Insulines rapides (délai d'action : 30-60 min ; durée d'action : 6-10 h) et ultrarapides (délai d'action : 15-30 min ; durée d'action : 3-4 h) couvrent les besoins prandiaux alors que celles de durée d'action intermédiaire (délai d'action : 1-4 h ; durée d'action : 12-24 h) et lente (délai d'action : 1-2 h ; durée d'action : 24-30 h) couvrent les besoins de base.

TRAITEMENTS DU DIABÈTE ET ANESTHÉSIE Antidiabétiques oraux : Augmentation de la sécrétion d'insuline, diminution de la résistance à l'insuline, le ralentissement de l'absorption intestinale de glucose Les antidiabétiques oraux peuvent être utilisés seuls ou en association. En cas d'échec du régime diététique associé à l'exercice physique et au traitement antidiabétique maximal par voie orale, l'insulinothérapie est justifiée. Environ 5 à 10 % des diabétiques de type 2 deviennent insulinorequérants

TRAITEMENTS DU DIABÈTE ET ANESTHÉSIE Pour les biguanides, la crainte de la survenue d'une acidose lactique fait habituellement stopper ces agents 48 heures avant l'intervention surtout les patients à risque d'insuffisance rénale périopératoire (altération de la clairance de la créatinine liée à l'âge, chirurgie hémorragique, utilisation de produit de contraste, déshydratation, hypovolémie). Pour la metformine, l'arrêt du traitement une journée avant l'acte semble suffisant, car 90 % de l'agent est éliminé par le rein en 24 heures. Le traitement est repris dans un délai de 48 heures après l'acte si la créatinémie n'est pas altérée.

Technique anesthésique Choix dicté par le type d’intervention et les répercussions sur les grandes fonctions ALR / AG: L’une ou l'autre des deux techniques peut être réalisée chez les diabétiques en ayant à l'esprit les grands principes qui vont orienter le choix du praticien Un soin particulier doit être apporté à l'installation (l’atteinte du nerf cubital 4fois plus fréquente chez le diabétique)

CHOIX ENTRE AG ET ALR Si neuropathie sensitivomotrice l’ALR doit être discutée au cas par cas Les précautions doivent être prises pour réduire les traumatismes liés à la ponction et à l'injection intra-neurale. Les AL utilisés à des doses inférieures, les vasoconstricteurs seront évités L'anesthésie médullaire, rachianesthésie ou péridurale, peut être dangereuse chez les patients diabétiques dysautonomiques. (arrêt cardiaque, troubles du rythme, instabilité hémodynamique) Asepsie rigoureuse lors de la mise en place de l'ALR

ALR Avantages Inconvénients Conscience conservée: détection hypoglycémie Évite les complications intubation et risque inhalation Équilibre métabolique peropératoire facile Reprise plus rapide alimentation Analgésie postopératoire ambulatoire Inconvénients Risque d’instabilité cardio-vasculaire/dysautonomie Aggravation neuropathie périphérique

AG Inconvénients Avantages Risque intubation difficile Risque inhalation Instabilité HD à l’induction /dysautonomie Retarde le diagnostic d’hypoglycémie peropérop. Risque de compressions cutanées et nerveuses Avantages évite inconvénients de l’ALR

Monitorage Standard Monitorage adapté au terrain et co-morbidité

Contrôle glycémique peropératoire IO (IVSE) 1,25 U/h Apport glucidique SG 5% 125 ml/h (5g/h) Contrôle glycémique /h Objectif: glycémie :6,6 et 9,9 mmol.L-1 (1,2 et 1,8 g.L-1) En cas de PAC, femme enceinte et chirurgie avec interruption momentanée d e la circulation cérébrale : maintenir la glycémie 1,1-1,2 g/L

Période postopératoire Manifestations neuropathie dysautonomique: instabilité hémodynamique, ischémie silencieuse, RAU, nausées vomissements… Poursuivre IO (IVSE) jusqu’à reprise de l’alimentation Retour traitement antérieur lors alimentation Pour les patients diabétiques sans antécédent particulier opérés d'une chirurgie non à risque, le maintien d'une glycémie inférieure 11 mmol.l-1 (2 g.L-1) semble être un objectif raisonnable.

CIRCONSTANCES PARTICULIÈRES Diabétique ambulatoire Le diabète équilibré autorise l'anesthésie ambulatoire. L'injection d'insuline ou le traitement antidiabétique oral est administré selon l'horaire habituel, l'apport glucidique étant réalisé par voie intraveineuse à la vitesse de 125 mL.h-1. L'intervention sera réalisée en début de programme afin d'assurer la prise d'une collation à l'heure du déjeuner et la sortie en fin d'après midi en l'absence de vomissements ou d'hyperglycémie

CIRCONSTANCES PARTICULIÈRES Diabétique en urgence La gestion périopératoire visera à réduire l'hyperglycémie afin d'amener la glycémie en dessous de 11 mmol.L-1 (2 g.L-1). L'insuline est administrée en continue associée à une perfusion de glucose avec un contrôle glycémique rapproché (30-60 min). Le contrôle et la correction des désordres hydroélectrolytiques et acido-basiques seront débutés. En cas de traitement avec la metformine, d'insuffisance circulatoire, d'hypoxie, une surveillance rapprochée des GDS sera nécessaire afin de dépister la survenue d’acidose lactique.

Conclusion La prise en charge anesthésique du diabétique impose une évaluation préopératoire correcte Le risque opératoire est dominé par les complications dégénératives du diabète Celles-ci conditionnent le choix des agents et des techniques anesthésiques Le contrôle glycémique peropératoire est capital. La glycémie sera maintenue entre 1,2 et 2 g/L. La marge de tolérance est plus étroite (1,1-1,2 g/L) lors d’un PAC, de chirurgie interrompant la circulation cérébrale et de césarienne.