Les dysfonctions thyroïdiennes A.BENHAMADA 2018

Conflits d’intérêts Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

Objectifs  Interpréter le bilan thyroïdien anormal et savoir quand demander les tests  Réviser l’hyperthyroïdie subclinique, la thyrotoxicose et les traitements associés  Préciser la conduite de l’hypothyroïdie subclinique et assurer son suivi  Connaître les causes des thyroïdites et leurs traitements

Quelques souvenirs de la cellule thyroidienne

et d’autres souvenirs de l’axe H-H-T D2 D1 D2

 La T4 est liée à 99,97 % à la TBG, préalbumine et +/- albumine.  LaT3 est liée à albumine et moins à TBG et préalbumine  Le dosage de T4 et T3 libre diminue le risque des changements apportés par des conditions affectant les protéines (grossesse, plusieurs Rx, etc.) Quelques notions de biochimie

Anomalies du bilan thyroïdien (non exhaustifs) TSHT4 libreT3 libreDiagnostic ↑↓ N ou  Hypothyr. primaire ↑ NNHypothyr. subclinique  ↑ Hyperthyr primaire  NNHyperthyr subclinique N ou  ↑  Hyperthyr. médiée par TSH N ou ↓↓ ou limite basse N ou  Hypothyr. centrale

Quand demander le dosage des anticorps anti-thyroïdiens?  Anti-TPO : pas de routine, pour prédire la transformation d’une hypothyr. SC en forme clinique permanente  Anti-TSH R : alternative à la captation, pour prédire la rémission si Tx avec anti- thyroïdien, hyperthyroïdie lors d’une grossesse et prédiction du risque du BB  Anti-TG : suivi du cancer de la thyroïde avec la TG

Exemple de médicaments affectant le bilan sans dysfonction AnomaliesMédicaments  TBG Œstrogène, tamoxifen ↓ liaison T4 avec TBG Salicylate, furosémide, héparine  Clearance de la T4 Carbamazépine, phénytoin  TSH Glucocorticoïde ↓ T4 → T3 Glucorcoticoide, amiodarone*(attention), propanolol, nadolol

Cas clinique Patiente de 52 ans. Diabète 2 bien contrôlé depuis 2 ans. M.A. : bouffées de chaleur, épuisement, dyspnée par épisode. Histoire d’  de volume de la thyroïde dans le passé.

Cas clinique (suite) Examen : Pouls : 88/min,régulier. Yeux : hyperhémie. Petit goitre irrégulier et non compressif LABOR. : TSH = 0,15, T4 libre : 17,5, T3L =N A1C = 7,2

Questions  Que ferez-vous pour appuyer votre diagnostic ?  Quelle étiologie est plausible chez cette patiente ?  Quels sont les risques associés à cette maladie ?  Doit-on traiter cette patiente ?

Manifestations de la thyrotoxicose(1)  Manifestations adrénergiques –Palpitations et arythmies 10 – 20 % de fibrillation auriculaire ( FA ↑ % embolie artérielle) –Tremblements –Asynergie oculo-palpébrale  Manifestations hypermétaboliques –Perte de poids –Intolérance à la chaleur –Dyspnée

Manifestations de la thyrotoxicose(2)  Manifestations mixtes –Faiblesse musculaire  Manifestations autres –Hypogonadisme par hausse de SHBG et  de la testo → œstrogène (gynécomastie) –Labilité émotionnelle, anxiété, insomnie  Manifestations pathognomoniques de la maladie de Graves –Orbitopathie –Dermopathie de Graves (myxoedème prétibial)

Hyperthyroidie sub-clinique: définition  TSH < 0,4- 0,5 avec T4 libre et T3 N  Peut avoir une symptomatologie frustre  Plus fréquent avec  âge, fumeur, femme et zone de déficit en iode  Doit être répété à 1-3 mois d’intervalle pour confirmer le diagnostic (souvent transitoire : %)

Hyperthyroïdie subclinique: causes les plus fréquentes Exogène :  Prise de lévothyroxine (but parfois dans les néoplasies de la thyroïde) Endogène :  Goître multinodulaire  Adénome fonctionnel  Maladie de Graves  Phase d’une thyroïdite

Hyperthyroidie subclinique: causes à éliminer  1 er trimestre de la grossesse (peut être considérée comme « physiologique ») ou autres causes avec beaucoup  -HCG ↓ TSH sans hyperthyroidie  Corticothérapie à dose supra- physiologique ou dopamine (SI)  Hypothyroidie centrale

Tests suggérés pour rechercher une cause d’hyperthyroïdie  Scintigraphie et captation iode radioact.  Dosage anticorps TSH récepteur surtout si scintigraphie non contributive (si + = maladie de Graves)  Échographie parfois, mais scintigraphie plus discriminante (doppler : différence entre thyroïdites ou Graves)

Hyperthyroïdie subclinique: conséquences (1)  Amélioration spontanée de 40 à 60 % après un 1 an (surtout TSH 0,1 à 0,5)  Le plus grand risque est l’apparition d’une hyperthyroïdie clinique : 0,5 à 8 % / an selon les études ( 2X plus si TSH  0,1)

Hyperthyroïdie subclinique: conséquences (2)  Osseuses :  résorption,  fracture, plus corticale (poignet) que trabéculaire (lombaire)  Cardiovasculaires :  FA (surtout si  60 ans),  tachycardie sinusale,  ESSV,  tolérance à l’effort   risque de démence ? (si âge avancé)   mortalité ? si  âge et forme endogène avec T3 limite supérieure de la N

Qui doit-on traiter ? (patient à faible risque de complications)  Si TSH  0,1 et Sx hyperthyroïdie ou foyers d’hypercaptation sur scintigr.  Si TSH > 0,1 à 0,5 : observation  TSH,T4 libre, T3 q 6 mois si observation

Qui doit-on traiter ? (patients à haut risque de complications)  Exemple de FR: > 65 ans, arythmie cardiaque, femme en post-ménopause avec ou à risque d’ostéoporose.  Si TSH  0,1  Si TSH entre 0,1-0,5 : si maladie cardiaque, densité osseuse , zone(s) de captation   Observation parfois si déjà ß-bloqueur ou anti-résorptif et TSH 0,1-0,5 ??

Zone d’augmentation de captation à la scintigraphie

Traitement : avec quoi ? (1) Si observation :  Bilan thyroidien aux 6 mois  Densité osseuse aux 2 ans  Vitamine D et/ou calcium si post- ménopause

Traitement : avec quoi ?(2) (même que hyperthyr clinique)   -Bloqueur si symptômes  Thionamides ou iode radioactif selon la pathologie, l’âge, la présence de foyers d’hypercaptation, la durée du traitement, le choix du patient, etc.  La chirurgie peut être un bon choix pour goitre MN et adénome toxique

Anti-thyroïdiens de synthèse  Métimazole de loin préférable à Propyl (sauf grossesse)  Durée assez longue (  20 heures intra- thyroidien) = dose quotidienne  Faire attention :  GB, ictère, hépatite (+ Propyl), vasculite anca (Propyl)

Anti-thyroïdiens de synthèse Dose –En général 10 à 15 mg de Méthimazole suffisent –Si gros goître, 30 mg die –Euthyroïdie en 6 semaines en moyenne Shirozu A et al. J Clin endocrinol Metab. 1986;63:125

Anti-thyroïdiens de synthèse  Succès à long terme –40 % de rémission en Amérique du Nord (15 à 80% selon les études!) –Durée idéale de traitement 18 mois (ad 24 mois)  Succès plus grand Femme > 50 ans Petit goitre Hyperthyroïdie légère Arrêt du tabac

Iode radioactif  Doses (possibilités) –Objectif hypothyroïdie: haute dose Moins de récidive (TSI) Hypothyroïdie fréquente de toute manière  Taux de succès –85-90 % au premier traitement  Effet d’un pré-traitement avec ATS –Résistance avec usage antérieur de PTU –Pas d’effet du méthimazole cessé 4 jours avant Tx Andrade VA et al. J Clin endocrinol Metab. 2001;86:3488

Iode radioactif (faire attention)  Ophtalmopathie –I 131 peut aggraver ou induire une ophtalmopathie chez environ 15 % des patients –Prednisone 0,4-0,5 mg/kg débuté dans les 72 heures du traitement pour un mois avec sevrage sur 2 mois peut prévenir l’ophtalmopathie si risque (ex: fumeur et proptose ou chémosis)

Chirurgie  INDICATIONS –Gros goitre et compression – hyperthyroïdie sévère et impossibilité de cesser ATS pour procéder à l’I 131 –Présence d’un nodule suspect –Ophtalmopathie active –Refus des autres modalités de traitement (peur d’iode 131, allergie aux anti-thyroïdiens)

 Femme de 64 ans  Se plaint de fatigue et anxiété  Difficulté à perdre du poids  EX : Thyroïde régulière, à la limite de la normale Cas clinique

Cas clinique - Labo  TSH = 7,5 mU /L  T4 libre = 12,5 pmol/l ( N : 10-20)  Cholest T = 5,69 mmol/l  LDL = 3,62 mmol/l  HDL = 1,28 mmol/ l

Critères de diagnostic de HSC  TSH > limite supérieure de la N (4-5) avec  T4 libre N mais  Peut avoir des Sx non spécifiques de l’hypothyroïdie

Causes d’augmentation de la TSH (non associées à hypothyroïdie persistante)  Période de récupération d’une maladie non thyroïdienne.  Pic anormal de TSH, fin de soirée  Dans la 2e phase d’une thyroïdite  Variabilité de laboratoire  Insuffisance surrénalienne  Tumeur à TSH

Étiologies de HSC  Thyroïdite auto-immune (Hashimoto)  Thérapie d’une hyperth. antérieure  Remplacement inadéquat en thyroxine  Phase tardive d’une thyroïdite subaiguë   : amiodarone, lithium,  Préparations à base d’iode

Épidémiologie de HSC  Prévalence dépendante de l’âge, plus fréquente chez F.  NHANES III (16500) : 4,3 %  Grossesse  2-2,5 % ( TSH  3 dans 2 e -3 e trimestre)  50-60% ont des anti-TPO +

Évolution de HSC  Étude de Whickham : 1877 adultes, suivi de 20 ans. Évolution vers hypothyroïdie clinique = 4,3 % /an si TSH  et anti-TPO +  Selon l’ensemble des études: % sur 20 ans

Risques de l’HSC  Sx non spécifiques et neuropsychiatriques  Effets sur les lipides (études discordantes)   événements C-V et mortalités C-V ( TSH  10)  Difficulté à corriger une anémie ferriprive  Si grossesse : avortement spontanée, bébés de petit poids,  QI ?

Que doit-on faire avant de traiter ?  Reprendre le bilan (TSH/T4 libre)  Éliminer les causes non thyroïdiennes d’  de TSH ( faire TSH 1-3 mois plus tard si doute persiste).  Dosage anti-TPO (?)

Qui doit-on traiter ? (suggestions si HSC)  Si TSH > 10  Si TSH  10 avec goître, symptômes ou maladies autoimmunes  Si TSH  10 et anti-TPO +  Si TSH  (  3-4) durant la grossesse, ou dysfonction ovarienne et infertilité  Si surveillance : TSH q 6-12 mois

Suivi du patient traité (suggestions si HSC)  BUT = normalisation de la TSH. ( si jeune : 0,5-2,5, si  70, 3-5)  Faire bilan 6-8 semaines après changement de la dose (4 semaines si grossesse).  Si MCAS : débuter avec thyroxine 25 mcg à 50 mcg die.  Lorsque TSH optimale = bilan annuel

Facteurs pouvant augmenter les besoins en levothyroxine  Grossesse ou ↑ œstrogène  Gain de poids  Médicaments : calcium*, fer*, sucralfate, omeprazole, sertroline, carbamazépine, etc.  Gastro-intestinale: céliac, gastrite auto- immune  Non-compliance  Syndrome néphrotique

Suivi pour ajustement du lévothyroxine  TSH aux 4-6 semaines (pas plus souvent)  T4 libre rarement nécessaire (sauf hypothyr centrale, parfois suivi néo)  Dans le suivi de la néoplasie thyroïdienne, ne pas diminuer la LT4 sans avis de l’endocrinologue  Parfois, mieux vaut prendre la lévothyroxine au coucher

 Femme de 65 ans, d’Algérie, au Québec depuis 2 mois  Pas de maladies antérieures  Depuis 10 jours, douleur ++ au cou, fatigue, frilosité, palpitations  EX : BEG, pouls  de 104/min, thyroïde sensible de 2X la normale, pas de masse, pas de fièvre Cas clinique

 Labo : TSH = 0,01, T4 L = 27,6, T3 libre = 6,2, FSC : ↑ GB à , Hb = 109  Échographie thyroide : ↓ flot vasculaire,  nodule ou masse Cas clinique (suite)

Étiologies des thyroïdites (douloureuses)  Thyroïdite sub-aigue (De Quervain): plusieurs ont eu IVRS avant  Thyroïdite suppurative : bactérienne, plus chez enfant, traitement urgent (antibio IV et/ou chirurgie)  Thyroïdite de radiation : 5-10 jours post-Tx I131  Thyroïdite Hashimoto : rare  Thyroïdite post-trauma ou chirurgie

Étiologies des thyroïdites (non douloureuses)  Thyroïdite silencieuse : 1-5 % des hyperthyroïdies  Thyroïdite post-partum : 8-10 % des grossesses (  1 an post-accouchement)  Thyroïdite médicamenteuse: amiodarone*, lithium, interféron, immunothérapie  Thyroïdite fibreuse (Riedel)

Évolution de la thyroïdite Ross DS. Uptodate. 2003

Tests diagnostics dans les thyroïdites  Bilan thyroidien  Échographie : ↓ flot, visualisation si masse  Captation :   Scintigraphie : pattern ↓, hététrogène dans la phase hyperthyroïdie  Aussi (parfois) :  sédimentation, ↑ CRP, ↑ GB,  Hb légèrement,  ALT

Tests diagnostics dans les thyroidites (2)  Cytoponction sous échographie : important si masse, nodule, goître asymétrique et parfois pour confirmer la thyroïdite subaiguë  Biopsie (pathologie) : rarement sauf si goître rapidement progressif et/ou compressif ( ex : Riedel)

Traitements de la thyroïdite subaiguë  Bilan thyroïdien de contrôle aux 2-6 sem.  Soulager la douleur : AINS (naproxen ou ibuprofen), si +++ : Prednisone 40 mg à ↓ assez rapidement  Si Sx hyperthyr : ß-bloqueur  Si Sx hypothyr. marquée : thyroxine de 50 – 100 mcg pour 6-8 semaines puis réévaluer dans 4-6 semaines

Traitements de la thyroïdite silencieuse  Si Sx hyperthyr ou risque de FA: ß- bloqueur, bilan thyr aux 4-8 semaines  Si Sx hypothyr. ou TSH  10 (?) : 50 à 100 mcg de lévothyroxine pour 3-6 mois.  ½ dose et doser la TSH 4-6 sem et essayer de cesser (bilan à faire)  % d’hypothyroïdie permanente associée à thyroïdite auto-immune et possibles récidives.

Période de questions