Pathologie Thyroïdienne et Grossesse Nathalie Chabbert-Buffet Endocrinologie Hôpital Tenon

TRH TSH Tg T4 T3 HPTM HYP TSHR Iode THYROIDE TBG TPO T4 T3

hCG Estrogènes Carence iodée (DFG placenta) TBG T3l,T4l TSH STIMULATION THYROIDIENNE Goître Dysthyroïdie

TSH mUI/L hCG UI:lx1000 50 40 30 20 10 1,5 1,0 0,5 10 20 30 40 sem

Thyroïde foetale 7-10 sem : fusion des ébauches 11 sem : thyroxine détectable 11 sem : TSH détectable

MERE FOETUS T4 T3 TSH iode ATS b bloquants Ac anti TPO Ac anti TSHR ++ +++

Anticorps anti-thyroïdiens Anti TPO, Anti TG, Anti récepteur de la TSH: TRAK/ TBII: Inhibition de liaison de la TSH marquée TSI (TSAb) : production d ’AMPc TBAb: inhibition de l ’action de la TSH

Carence iodée Midi Pyrénnées 1994, 348 femmes, 28 ans 75% des femmes (iodurie< 100 µg/l) T4 basse 17% (inférieure à la Nale) Augmentation de volume du corps thyroïde 29% Goître 11% 27% de nouveaux nés carencés Caron, Thyroid 1997

Carence iodée SUVIMAX 7150 femmes adultes iodurie médiane 82 µg/l (nale 100à 200 µg/l) Valeix et al Lancet 1999;353:1766

Carence iodée Hypothyroïdie fœtale : prévalence 8 fois plus grande en EUR qu’aux USA Disparaît dans les pays où l’on supplémente en iode

Supplémentation en iode 150 µg/j hors grossesse et 250 enceinte Ne pas épasser 500µgx2/j (faible niveau) Monitorage sur iodurie d’une population normale 150-250µg/l

Supplémentation iodée Ginéservice® 200 µg/j + fer + folates

HYPO 0,3 à 2,5 % de TSH augmentée 0,3 à 0,7 % avec T4l diminuée 2,2 à 2,5% sans T4l diminuée

Développement et hormones thyroïdiennes

HYPO TSH moyenne 13.2 mU/l QI à huit ans en moyenne diminué de 4 points 15% ont QI<85( vs 5% ) Haddow NEJM 1999

Hypothyroïdie et grossesse

Lévothyrox Augmentation des doses pendant la grossesse Retour à la dose antérieure dès l’accouchement Bilan à 6 sem PP environ

HYPO Dépistage systématique préconceptionnel chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux Anticorps Éducation des patientes hypo/ grossesse Traitement martial : 2 heures d’intervalle avec le Lévothyrox

HYPOTYROIDIE ET GROSSESSE RECOMMANDATIONS 20007 Hypothyroidie découverte en cours de grossesse : ramener TSH<2.5 mUI/L (3 aux 2ème et 3 ème trimestre) Hypothyroidie préalable à la grossesse : idem. Augmentation du traitement dans les 4 à 8 premières semaines. (30 à 50 % en moyenne ) Sivi TSH normel et T4 basse : traiter par lévothyrox. Dépistage ciblé en prénatal Diminution des doses de lévothyrox en post partum

HYPO Basedow guéri après I* ou chirurgie : doser les Ac antirécepteur TSH

HYPER 1 à 3% des grossesses 0,2% d’hyper cliniquement parlantes

HYPER Thyrotoxicose gestationnelle Basedow Thyro Îdite Adénome toxique Thyrotoxicose factice Grossesse molaire Mutation de TSH R

TSH mUI/L hCG UI:lx1000 50 40 30 20 10 1,5 1,0 0,5 10 20 30 40 sem

Thyrotoxicose gestationnelle 2,4 % des grossesses 50% symptomatiques Vomissements Normalisation du bilan vers 20 semaines b bloquants

hyperémésis Bilan thyroïdien systématique si perte de poids 5% ou plus, déshydratation et cétose Traitement par antithyroïdiens si TSH<0.1 T4l > limite supérieure et symptômes

Basedow 0.5 à 2% Pas de scintigraphie Ac anti TSHR Amélioration en cours de grossesse Rebond post partum Prééclampsie, crise aigue thyrotoxique, ins cardiaque Traitement médical / chirurgie au 2ème trimestre

Basedow RCIU Prématurité MFIU Basedow fœtal: TRAK > 50 U/l 2 à 10% des fœtus de mère Basedowienne ACTUELLE OU PASSEE (1/5000 N)

Antithyroïdiens de synthèse

ATS pour Basedow maternel Surveillance biologique : T4l / 2 à 4 semaines Maintien d’une » hyperthyroïdie limite « Décroissance rapide des doses Arrêt à 5 mg de NMZ Pas de Lévothyrox NFS

Allaitement et ATS Passage placentaire >> passage dans le lait Néomercazole 5 à 15 mg/ PTU 200 à300 mg/j Surveillance biologique de l’enfant toutes les 2 à 4 semaines Basedow non contrôlé Hyperthyroïdie néonatale

Hyperthyroïdie et grossesse La mère Diagnostique positif de basedow à faire+++ Ac anti TSHR, goitre, PTU pour maintenir les taux de T4l à la limite sup. Chirurgie en as d’échec/intolérance du tmt. Le bénéfice du traitement de l’hyperthyroïdie infracliniqe n’est pas démontré et les EI fœtaux encore insuffisamment évalués

Hyperthyroidie et grossesse le foetus ATCD de Basedow Ac anti TSH R avant la grossesse et en fin de second trimestre I* contre indiqué. Si accidentelle : information et pas d’indication à une ITG Monitoring thyroide fœtale à l’echo en cas de positivité des Ac Ponction de cordon uniquement si doute sur l’hyperthyroïdie Évaluation néonatale systématique TSH T3 et T4

Nodules thyroïdiens

Nodule(s) thyroïdien(s) TSH, Echo Cytologie, Thyrocalcitonine Chirurgie au deuxième trimestre si impérative.

Thyroïdite autoimmune post partum 1 femme/20 3.7 à 5.9% selon les pays Carence iodée Terrain autoimmun Diabète type 1 : risque x 4 à 5

HYPER 2 4 6 HYPO

Thyroïdite du post partum Pas de screening systématique Femmes porteuses d’ac Femmes Db1 ATCD de thyroidite PP (suivi annuel) TSH> nale mais <10 mIU/l et pas de projet de grossesse attendre le prochain contrôle Symptômes ou désir de grossesse traiter dès que TSH> normale quelle que soit la valeur

Screening des dysthyroïdies pendant (avant)la grossesse TSH Si ATCD personnel thyroïdien ATCD familial thyroïdien Goitre Ac anti thyroïdien connus SC évocateurs Db type 1 ou autre pathologie AI Infertilité (bilan avant le tmt) ATCD d’irradiation cervicale