DYSPLASIE DE HANCHE CHEZ L’ADULTE Dr MAZARI ATIKA Dr Ait saadi meriem Chef de service Pr Hamidani.M CHU BLIDA

DYSPLASIE COTYLOIDIENNE

L a dysplasie de la hanche est un trouble du développement de l’articulation de la hanche qui se traduit par des anomalies anatomiques architecturales à l’origine d’une mauvaise répartition des pressions au niveau de l’articulation coxofémorale et, par conséquent, de l’apparition d’une coxarthrose

Il s’agit le plus souvent d’un défaut de couverture du cotyle : la surface articulaire du bassin est trop verticale. On trouve également parfois un col fémoral trop vertical, en valgus. Le labrum qui est le ménisque de la hanche est souvent hypertrophié et peut être atteint dans cette pathologie

La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) a déterminé, en 1993, en fonction de l’importance de la dysplasie mesurée sur des paramètres de la coxométrie, le risque de développer une arthrose ainsi que le risque d’intervention chirurgicale

ANATOMIE

RAPPEL COXOMETRIQUE

Comme l’a montré Pauwels, la hanche supporte 4 fois le poids du corps. Sur une hanche normale, les pressions sont réparties de façon harmonieuse par l’intermédiaire du cartilage articulaire. Dans une hanche dysplasique, les surfaces articulaires de contact sont diminuées et subissent les mêmes charges : les pressions résultantes deviennent alors très importantes. Lorsque le cotyle est très oblique, apparaît une force de subluxation accentuant ainsi le déséquilibre biomécanique de la hanche. Mécanismes de l’arthrose lors de la dysplasie de la hanche

Un cotyle dysplasique est raide, peu profond et parfois rétroversé ; il ne couvre pas la tête fémorale, surtout en antérolatéral. De ce fait, la surface de contact entre la tête fémorale et le cartilage acétabulaire est réduite. Ainsi, la charge transmise par unité de surface se trouve augmentée, ce qui entraîne à la longue une lésion du cartilage et l’apparition d’arthrose. La dysplasie acétabulaire

Dans une hanche dysplasique, la biomécanique est défavorable. L’asymétrie des surfaces articulaires fait qu’à la suite de traumatismes répétés se produit un conflit entre le bord du cotyle et la tête fémorale, ou la jonction tête et col, entraînant une déchirure du labrum. Secondairement va se produire une dégénérescence articulaire ; le phénomène sera d’autant plus rapide que la dysplasie est sévère ou que les facteurs extrinsèques sont importants Histoire naturelle d’une hanche dysplasique

L’évaluation radiologique L’analyse radiologique se fait sur des radiographies standard comprenant 2 incidences en charge : bassin de face, faux profil de Lequesne; Il faut apprécier la sévérité de la dysplasie acétabulaire ou fémorale, l’état de la tête fémorale et l’existence d’une coxarthrose, ce qui permet d’orienter l’indication chirurgicale

➤ une insuffisance cotyloïdienne avec un toit trop court, trop oblique en haut et en dehors, couvrant insuffisamment la tête en dehors (angle VCE) et en avant (angle VCA) ; Les vices architecturaux sont de 2 ordres ➤ une malformation fémorale, caractérisée par l’existence d’une coxa valga, recherchée par la mesure de l’angle cervicodiaphysaire CC’D, et une antéversion exagérée du col fémoral.

Les autres éléments à analyser sont : ➤ la rupture du cintre cervico-obturateur, qui traduit une tête fémorale excentrée et subluxée. Elle est recherchée par la mesure de la distance S : sa valeur est considérée comme pathologique si elle est supérieure à 5 mm ➤ l’arthrose, qui est évaluée selon la classification de Tönnis

TRAITEMENT Deux grands volets sont proposés par la chirurgie : le traitement conservateur et l’arthroplastie.

Le traitement chirurgical conservateur ◆ Les interventions de réorientation acétabulaire ◆ Les ostéotomies d’agrandissement et d’approfondissement du cotyle * L’ostéotomie du bassin de Chiari * La butée ostéoblastique ◆ L’ostéotomie fémorale Le traitement prothétique

Le traitement chirurgical conservateur L’objectif du traitement conservateur est de corriger les vices architecturaux afin de freiner la dégradation arthrosique et de repousser l’échéance de l’arthroplastie tout en améliorant les conditions de pose de cette prothèse. La priorité est donnée à la correction du versant acétabulaire plutôt qu’à une ostéotomie fémorale isolée, qui ne permet pas une diminution notable des contraintes, ni l’augmentation de la couverture fémorale.

◆ Les interventions de réorientation acétabulaire De nombreuses interventions ont été décrites en fonction du site d’ostéotomie. L’ostéotomie périacétabulaire décrite par Ganz et al au début des années 1980 est la technique la plus adoptée dans le traitement de la dysplasie de la hanche symptomatique de l’adulte. Ces interventions sont basées sur le principe du défaut d’orientation du cotyle en négligeant la profondeur de la cavité cotyloïdienne. Le but chirurgical est une réorientation en 3 dimensions de la cavité cotyloïdienne qui optimisera la couverture de la tête fémorale en avant et en dehors en apportant un cartilage hyalin, et soulager la surcharge sur le labrum acétabulaire et le cartilage adjacent et des tissus mous par la médialisation de l’articulation de la hanche

l’indication actuellement retenue pour ces ostéotomies périacétabulaires est une dysplasie symptomatique avec une articulation centrée peu arthrosique de stade 0 ou 1 de Tönnis, ou une arthrose plus évoluée chez un patient jeune.

Comme l’ont précisé Klaue et al, les techniques d’agrandissement du cotyle trouvent leur place lorsque les gestes de réorientation du cotyle ne sont plus indiqués, à savoir lorsque la hanche n’est pas centrée ou subluxée, ou lorsque la dysplasie est sévère ◆ Les ostéotomies d’agrandissement et d’approfondissement du cotyle

C’est une ostéotomie transversale sus-cotyloïdienne extra- articulaire de l’os coxal avec translation interne du fragment inférieur. Elle permet l’augmentation de la surface d’appui de la tête fémorale sur le cotyle, la diminution des contraintes mécaniques sur la tête fémorale par une meilleure répartition des charges, et la diminution du travail des muscles abducteurs par médialisation de la hanche. Il n’y a pas d’apport de cartilage hyalin, mais la capsule supérieure subit une métaplasie en fibrocartilage,Grâce aux modifications de l’atmosphère mécanique de la hanche, cette technique a un bon effet antalgique, et la préservation de la hanche a été prouvée par plusieurs auteurs L’ostéotomie du bassin de Chiari

C’est la première technique qui a été préconisée dans la prise en charge de la dysplasie de la hanche symptomatique chez l’adulte, par König, en Elle vise à améliorer la couverture de la tête fémorale par un double greffon osseux cortico spongieux de la crête iliaque et fixé à la partie externe et antérieure du cotyle. La butée ostéoblastique

Elle est souvent réalisée en association avec un geste sur le bassin si on n’arrive pas à une correction optimale de la dysplasie. La varisation permet de ramener dans la zone portante une surface de contact et, en cas de hanche excentrée, elle augmente la surface articulaire de contact et réduit la tension du moyen fessier, permettant de réduire les pressions unitaires intra-articulaires. Malgré des résultats satisfaisants – 75 % après 10 à 15 ans de recul, ces ostéotomies sont de moins en moins utilisées, du fait des modifications du fémur proximal qu’elles entraînent chez des patients potentiellement candidats à une arthroplastie de la hanche. ◆ L’ostéotomie fémorale

La prothèse totale de hanche chez des patients présentant une dysplasie de la hanche est très exigeante sur le plan technique, en raison du déficit du capital osseux au niveau du cotyle, de la déformation fémorale, de l’inégalité de longueur des 2 membres inférieurs dans les formes subluxées et, parfois, de l’insuffisance des parties molles périarticulaires, essentiellement le système abducteur. Une fois bien mise en place, la prothèse totale de hanche assure un excellent soulagement des symptômes et améliore la qualité de vie à court et à moyen termes. Les résultats sont plus stables chez les patients âgés de plus de 50 ans que chez les patients plus jeunes, chez qui, du fait de leurs activités et des considérations anatomiques, il se produit souvent une dégradation plus rapide des résultats fonctionnels, et le taux de révision pour descellement est plus important Le traitement prothétique

INDICATIONS ◆ Les critères de choix du traitement conservateur Le traitement conservateur est indiqué en cas de dysplasie de la hanche symptomatique, avec une arthrose absente ou minime de stade 1 ou 2 de Tönnis. Une arthrose évoluée est un élément prédictif de mauvais résultats, mais certains praticiens choisissent de l’ignorer chez les patients très jeunes. Il n’y a cependant pas de consensus sur l’âge des patients au moment de l’intervention Le principal inconvénient est la durée de convalescence, qui est importante : dans l’étude de Langlais et al les patients ne peuvent reprendre le travail qu’au bout de 12 mois en moyenne pour l’ostéotomie de Chiari contre 4,5 mois pour la butée, ce qui pousse un grand nombre de patients à préférer d’emblée l’arthroplastie de la hanche, dont les suites immédiates sont relativement simples

CONFLIT FEMORO- ACETABULAIRE Le conflit fémoro-acétabulaire de hanche est une pathologie du mouvement qui se caractérise par la butée du col fémoral sur le poutour acétabulaire. Cette butée va entraîner des lésions articulaires labrales et / ou cartilagineuses à la périphérie de l’acétabulum.. A terme, ces lésions aboutissent à une arthrose antéro-supérieure en cas d’effet came ou postéro-inférieure en cas d’effet tenaille..

En principe, la tête fémorale (ronde) s’articule avec un cotyle concave et hémisphérique. la parfaite congruence entre les deux surface permet une meilleure longévité du cartilage et des amplitudes articulaires maximales. parfois il existe des troubles de la sphéricité qui induiront une usure accélérée de l’articulation. On peut imaginer qu’une « bosse » éventuelle sur la tête fémorale pourrait rentrer en contact dans les mouvements extrêmes avec l’articulation et générer des lésions cartilagineuses mais aussi du bourrelet. Ces dysplasies de découverte récente ont été prénommées « conflit fémoro-acétabulaire de hanche ».

Radiographie de hanche montrant l’effet came osseux responsable du conflit par excroissance du col fémoral Radiographie de profil de la hanche exposant la butée osseuse responsable du conflit fémoro-acétabulaire.

Le CFA par effet came est causé par une proéminence osseuse irrégulière du col fémoral proximal ou jonction tête col. Cette saillie peut se traduire par une impaction et une abrasion de la jonction fémorale tête col sur le rebord acétabulaire. Elle peut se voir sur divers profils de radiographies du bassin.

Le CFA par effet tenaille est causé par une couverture acétabulaire excessive de la tête fémorale qui peut se produire en raison de diverses variantes morphologiques (p. ex. rétroversion acétabulaire, coxa profunda, protrusion acétabulaire). On peut détecter ces variantes sur les radiographies antéropostérieures des hanches.

TDD Souvent, le jeune sportif se plaint au départ de douleurs dans le pli de l’aine, de craquements ou de blocages fugaces. au début la radio est parfaite et l’on parle de tendinite ou de pubalgie. Le repos n’y fait pas grand chose et les douleurs persistent. Il y’a quelquefois des périodes de rémission mais de manière irrémédiable la gène devient de plus en plus nette et commence à limiter la vie quotidienne. souvent la radio est toujours normale sans signe d’arthrose. La réalisation du scanner (toujours normal) ou de l’IRM (normale si mal faite) reviennent fréquemment normaux. A ce stade le patient désespère devant cette douleur grandissante avec des examens normaux. Les dégâts cartilagineux progressent et l’arthrose va finir par s’installer et se révéler visible sur les radios. Arrêt de sport, repos, protecteurs de cartilage, infiltrations vont être préconisés sans résultats. On commence à parler de prothèse totale de hanche mais le patient est trop jeune …

A l’examen, il existe souvent une diminution de la rotation interne, hanche fléchie. La douleur est provoquée en adduction, flexion et rotation interne de hanche sur un patient en décubitus dorsal. Le bilan radiologique (radiographies, arthro-IRM) permet de définir les éléments favorisants le conflit (rétroversion cotyle, augmentation du rayon de courbure de la tête fémorale) et leurs conséquences (lésion labrale, lésion cartilagineuse).

Coupe coronale d’arthro- scanner de hanche montrant en contraste une lésion du bourrelet antérieur.

Si les lésions cartilagineuses ne sont pas trop avancées, on peut envisager un traitement chirurgical conservateur le plus souvent sous arthroscopie. On peut ainsi supprimer une came fémorale ou corriger une rétroversion acétabulaire à l’aide d’une fraise miniaturisée, ôter ou suturer un labrum abîmé, traiter des anomalies cartilagineuses minimes…. Cette chirurgie à type d’arthroscopie de hanche permet à la plupart des patients de retrouver une hanche « normale » avec parfois le retour aux activités sportives. A ce jour, c’est la seule technique permettant de résoudre un problème qui n’avait pas de solutions auparavant ! En faisant disparaître le conflit, on peut espérer protéger l’articulation contre l’arthrose. En cas de lésions cartilagineuses plus avancées, le recours à l’arthroplastie totale de hanche peut être envisagé.

Les différentes techniques chirurgicales proposées dans le traitement de la dysplasie de la hanche symptomatique ont prouvé leur efficacité sur la douleur et le ralentissement du processus arthrosique. Le choix de la technique dépend de l’importance de la dysplasie : ➤ si la dysplasie acétabulaire est modérée et isolée, sans arthrose ni arthrose débutante, le choix se fait entre une ostéotomie péri acétabulaire et la butée ostéoplastique ; ➤ si la dysplasie acétabulaire est sévère ou si la hanche est latéralisée ou subluxée, c’est l’ostéotomie de Chiari qui serait la meilleure indication. Conclusion