CONCERNANT LA FONCTION DE LIAISON INTERNE DANS LE CADRE DU ETUDE SCIENTIFIQUE CONCERNANT LA FONCTION DE LIAISON INTERNE DANS LE CADRE DU PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GERIATRIQUE Christiane Gosset Nadia Sprenghetti Laurent Farag Marie-France Jeunehomme Fabienne Toppet Christel Menozzi Isabelle Heyden Philip Moons Koen Milisen Johan Flamaing Tom Braes Els Huyghe Mieke Deschodt Nathalie Wellens Annelies De Vuyst

“La liaison interne permet de mettre les principes gériatriques et l’expertise pluridisciplinaire gériatrique à la disposition du médecin spécialiste traitant et des équipes, pour les patients gériatriques, hospitalisés dans l’ensemble de l’hôpital.” (A.R. 29/01/07 art. 16)

Le projet « LIAISON »… c’est : 1 équipe de recherche inter-universitaire (ULg / KUL) et pluridisciplinaire ; 61 hôpitaux pilotes répartis sur l’ensemble du territoire ; 6 objectifs à la recherche .

description de fonction de la liaison interne ; comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque ; description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée ; évaluation séquentielle de l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes ; accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions ; contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique .

description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain

MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain 1. « proposer une définition théorique de la fonction de liaison interne » MAIS… MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE valoriser les pratiques existantes et la diversité des pratiques ; - obtenir l’adhésion des équipes du projet LIAISON stimuler les échanges entre les hôpitaux pour générer un effet d’émulation CHOIX D’UNE METHODOLOGIE ASCENDANTE

MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain 1. ASCENDANTES PROGRESSIVES mise en œuvre de « techniques » MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE DESCRIPTION DE FONCTION EN TANT QUE REFLET DE LA REALITE DE TERRAIN EVOLUTION DANS LE TEMPS VERS DES ELEMENTS DE CONSENSUS DEGAGEMENT DE « TENDANCES »

MISSIONS TRANSVERSALES description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain 1. Démarche de liaison gériatrique en 5 étapes : étape 1 : screening / repérage étape 2 : comprehensive geriatric assessment étape 3 : évaluation approfondie étape 4 : élaboration, formulation et transmission de l’avis de liaison étape 5 : suivi du patient MISSIONS TRANSVERSALES “TENDANCES” :

MISSIONS TRANSVERSALES description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain 1. Diffusion de la culture gériatrique (fonction éducationnelle) : diffusion “implicite”, par “contagion” auprès des équipes hospitalières de première ligne ; diffusion “explicite” par des procédés divers : conférences, séances de formation, etc… MISSIONS TRANSVERSALES “TENDANCES” :

dans la liaison gériatrique, description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain 1. l’infirmière de liaison le logopède de liaison le diététicien l’ergothérapeute de liaison le psychologue de liaison l’infirmier-relais le kinésithérapeute le RH pour la continuité des soins le gériatre “TENDANCES” : TACHES “propres” interviennent dans la liaison gériatrique, mais ne sont pas financés dans ce cadre

INDICATEURS DE PROCESSUS description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain 1. indicateurs reflétant le développement et l’implémentation de la LIAISON au sein des différentes institutions ; indicateurs reflétant les retombées positives de la LIAISON dans l’extra-muros ; indicateurs “quantitatifs” et “qualitatifs” relatifs au parcours du patient . INDICATEURS DE PROCESSUS “TENDANCES” :

DESCRIPTION DE FONCTION description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain 1. élaboration d’une synthèse des pratiques de terrain au cours de la première année d’implémentation de la fonction de liaison interne ; ne représente pas un “livre de recettes” pour une bonne pratique professionnelle ; représente un document de travail utile pour les équipes qui débuteront la fonction de liaison interne dans le futur . DESCRIPTION DE FONCTION APPORTS DE LA

DESCRIPTION DE FONCTION description de fonction de la “liaison interne” : une synthèse des pratiques du terrain 1. la démarche ascendante représente une plus-value pour l’adhésion des équipes au projet et pour la valorisation des expériences propres à chaque hôpital ; les allers et retours de la recherche-action permettent d’obtenir une synthèse en accord avec les équipes en place . DESCRIPTION DE FONCTION APPORTS DE LA

2. comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque

Comparaison effectuée auprès de : - patients de 75 ans et plus ; comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque 2. Comparaison effectuée auprès de : - patients de 75 ans et plus ; hospitalisés dans des services C, D et G ; MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE 4 outils comparés sur base de 4 variables : GRP, TRST, VIP, ISAR ; déclin fonctionnel, réhospitalisation, institutionnalisation, taux de mortalité .

comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque 2. 39,2% 4,8% 3,6% 5,8% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 1 Déclin fonctionnel (n=641) Institutionnalisation (n=619) Mortalité (n=586) Réhospit. non planifiée (n=857 RESULTATS GENERAUX

valeur prédictive négative comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque 2. N=857 Déclin foncionnel instrument sensibilité valeur prédictive négative faux négatifs faux positifs GRP 88% 71% 12% 81% TRST 70% 82% ISAR 64% 68% 36% 51% VIP 91% 75% 9% RESULTATS DETAILLES

valeur prédictive négative comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque 2. N=857 Réhospitalisation instrument sensibilité valeur prédictive négative faux négatifs faux positifs GRP 90% 96% 10% 85% TRST 86% ISAR 64% 95% 36% 60% VIP 84% 93% 16% 88% RESULTATS DETAILLES

valeur prédictive négative comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque 2. N=857 Mortalité instrument sensibilité valeur prédictive négative faux négatifs faux positifs GRP 90% 98% 10% 83% TRST 85% ISAR 81% 19% 54% VIP 100% 0% RESULTATS DETAILLES

valeur prédictive négative comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque 2. N=783 Institutionnalistion instrument sensibilité valeur prédictive négative faux négatifs faux positifs GRP 97% 99% 3% 82% TRST 100% 0% 83% ISAR 90% 10% 52% VIP 84% RESULTATS DETAILLES

Paramètre le plus important comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque 2. Paramètre le plus important = déclin fonctionnel CONCLUSIONS

 GRP et VIP sont à recommander comme instruments de screening comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque 2. GRP, TRST et VIP meilleur rapport entre la sensibilité (88-91%) la valeur prédictive négative (71-75%) ; pourcentage de nombre de faux négatifs bas (9-12%) ; pourcentage de faux positifs élevé (81-82%) ; valeurs prédictives de l’ISAR pour le déclin fonctionnel moins favorables ; pas de plus-value du TRST vis-à-vis du GRP .  GRP et VIP sont à recommander comme instruments de screening CONCLUSIONS

3. Description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée

description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. « Le programme de soins pour le patient gériatrique s’adresse à la population de patients gériatriques ayant une moyenne d’âge de plus de 75 ans et qui requiert une approche spécifique pour plusieurs des raisons suivantes : » (A.R. 29/01/2007 art. 3)

1° fragilité et homéostasie réduite; 2° polypathologie active; description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. 1° fragilité et homéostasie réduite; 2° polypathologie active; 3° tableau clinique atypique; 4° pharmacocinétique perturbée; 5° risque de déclin fonctionnel; 6° risque de malnutrition; 7° tendance à être inactif et à rester alité, avec un risque accru d’institutionnalisation et de dépendance dans la réalisation des activités de la vie quotidienne; 8° problèmes psychosociaux.

Profilage réalisé à l’aide d’une version réduite description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. Profilage réalisé à l’aide d’une version réduite du interRAI Acute Care : Les résultats démontrent que le profil des patients pour lesquels la liaison interne a été appelée pour avis correspond aux critères repris dans l’AR pour le programme de soins pour le patient gériatrique : - moyenne d’âge de 82 ans . RESULTATS

Problèmes psychosociaux fréquents : description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. Problèmes psychosociaux fréquents : la moitié des personnes vit seule ; la grande majorité reçoit une aide informelle ; surmenage de l’aidant informel dans 1 cas sur 5 ; les soignants prévoient des problèmes à la sortie pour 1 cas sur 3 ; RESULTATS

un tiers présente des symptômes de dépression ; description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. un tiers présente des symptômes de dépression ; 12% montrent des signes d’agressivité ou de comportement inadéquat ; près de 15% présentaient un syndrome de confusion . RESULTATS

fatigue, douleur et polypharmacologie fréquemment présents ; description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. - aspects cliniques pouvant mener à une diminution de l’homéostasie et une augmentation de la fragilité : la moitié des patients a fait une chute dans les trois mois précédents ; un tiers des patients ont des problèmes d’alimentation et d’incontinence ; fatigue, douleur et polypharmacologie fréquemment présents ; - grand risque de déclin fonctionnel . RESULTATS

risque accru de réadmission non programmée à hôpital ou description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. risque accru de réadmission non programmée à hôpital ou d’institutionnalisation RESULTATS

4. Analyse séquentielle de l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes : SURVEY

MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. étude réalisée en deux temps (sept. 2007 et mars 2008) auprès de tous les hôpitaux pilote du projet “LIAISON” . questionnaires semi-structurés portant sur les caractéristiques de l’hôpital, le fonctionnement actuel de l’équipe de liaison, l’utilisation d’un instrument de screening … MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE

Répartition des disciplines analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. Répartition des disciplines RESULTATS

Utilisation d’instruments de screening : Septembre 2007: 63% analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. Utilisation d’instruments de screening : Septembre 2007: 63% Mars 2008: 97.3% RESULTATS Revoir % de participation francophone % d’hôpitaux sur le total des hôpitaux participants

nombre de services différents où l’équipe de liaison analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. nombre de services différents où l’équipe de liaison interne intervient (sur le nombre de service; nombre d’avis rendus par les équipes de liaison en février 2008 . RESULTATS vérifier 24-75 de février à avril N=33 ?

comparaison entre le nombre d’avis rendus par l’équipe analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. comparaison entre le nombre d’avis rendus par l’équipe de liaison interne en janvier 2008 et en février 2008 . RESULTATS

- évolution positive mais lente ; analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. - évolution positive mais lente ; implémentation = processus de longue haleine . - pénurie de personnel qualifié ; beaucoup de changements dans le domaine de la gériatrie (turnover de personnel, changements de politique de soins, qualifications rares). - les soins gériatriques sont difficilement exportables dans les services non-G (problématique de la durée de séjour); RESULTATS

5. Accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions

MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5. Triple objectif élaborer avec les équipes de terrain une monographie de fonctionnement d’une liaison gériatrique accompagner et soutenir les équipes au fil de la première année d’implémentation de leur fonction de liaison interne offrir aux équipes un canal de communication avec le Comité d’Accompagnement du projet LIAISON MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE

DE LA FONCTION DE LIAISON INTERNE “BARRIÈRES” À L’IMPLÉMENTATION accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5. - pénurie en personnel qualifié ; - hiatus entre « qualité » et « durée d’hospitalisation » ; image de la gériatrie encore peu valorisée tant à l’intérieur de l’hôpital qu’en dehors ; financement insuffisant face à la charge de travail, et pas toujours orienté vers les priorités du terrain ; problématique récurrent de la résistance au changement . DE LA FONCTION DE LIAISON INTERNE “BARRIÈRES” À L’IMPLÉMENTATION MISE EN ÉVIDENCE DE

augmentation de la charge de travail du service accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5. augmentation de la charge de travail du service social par les interventions de l’équipe de liaison interne ; nécessité d’une description des tâches claire pour éviter les chevauchements ; besoin d’implémenter les « méthodes » du référent hospitalier pour la continuité des soins dans le fonctionnement du service social . MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES » EN RAPPORT AVEC LA FONCTION DE RÉFÉRENT HOSPITALIER POUR LA CONTINUITÉ DES SOINS

MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES » accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5. perception d’une augmentation de la charge de travail liée aux interventions de la liaison interne ; nécessité d’un cadre légal plus clair pour l’articulation entre la liaison interne et la liaison externe ; idem pour l’articulation entre la liaison gériatrique et le service social des unités de première ligne ; question du consentement du patient face à l’intervention proposée (dimension éthique) . EN RAPPORT AVEC LA LIAISON INTERNE MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES »

MISE EN ÉVIDENCE DE « BARRIÈRES » LORS DES JOURNÉES D’HIVER DE LA SBGG accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5. besoin d’un système d’enregistrement permettant d’évaluer le fonctionnement et les résultats de la liaison ; question de la prise en compte de l’avis gériatrique spécialisé aux médecins responsables des unités hospitalières de première ligne ; nécessité d’une information organisée par le SPF vers les médecins spécialistes, pour favoriser la compréhension des objectifs de la liaison gériatrique . MISE EN ÉVIDENCE DE « BARRIÈRES » LORS DES JOURNÉES D’HIVER DE LA SBGG

expériences positives au démarrage de la liaison interne ; accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5. expériences positives au démarrage de la liaison interne ; présence, dans la plupart des hôpitaux, d’infirmiers relais participant déjà activement au processus de liaison ; bonne communication entre les différents acteurs de la gériatrie à l’hôpital ; échanges entre les équipes issues d’hôpitaux différents ; repérage des patients cibles à l’aide des instruments de screening FAVORISANT L’IMPLÉMENTATION DE LA MISE EN ÉVIDENCE DE “LEVIERS” FONCTION DE LIAISON INTERNE

soutien effectif des équipes lors de leur première accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5. soutien effectif des équipes lors de leur première année de liaison interne ; confrontation des pratiques entre les hôpitaux, échanges d’expériences ; « forums de discussion » favorisant l’expression des craintes, et difficultés ; - établissement d’un canal de communication entre les intervenants de terrain et le comité d’accompagnement. Demande de la majorité des équipes pour une poursuite du processus d’intervision. RÉSULTATS : SYNTHÈSE

formulaire de sortie du 6. Contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique

MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique 6. consultations d’experts (gériatre, infirmier coordinateur, référent hospitalier) ; établissement d’un questionnaire sur base des formulaires de sortie existants collectés auprès des hôpitaux participants ; MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE

contenu du formulaire : la quasi-totalité des items contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique 6. contenu du formulaire : la quasi-totalité des items proposés est considérée comme utile ; forme du formulaire : identique pour les patients des services G et non G ; schéma préférentiel : identification du patient suivie des informations et recommandations par discipline ; complété par l’équipe de première ligne hospitalière, en collaboration avec le médecin responsable de la sortie . RÉSULTATS

- mentioner uniquement les conclusions des interventions ; contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique 6. - mentioner uniquement les conclusions des interventions ; - mentioner la sollicitation et l’avis de l’équipe de LI ; - fiches séparées utiles pour : - le traitement à la sortie ; - les soins proposés/organisés à la sortie . toutes les informations sont jugées utiles pour le médecin généraliste et peuvent lui être transmises (≠ autres destinataires : patient, aidant principal, infirmier, kinésithérapeute, aide familiale) . RÉSULTATS

utilité de tester ce formulaire de sortie afin de s’assurer contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique 6. utilité de tester ce formulaire de sortie afin de s’assurer de sa réelle fonctionnalité (longueur et contenu) ; solliciter l’avis d’experts de l’extra-muros (soins à domicile, MR, MRS) ; définir qui transmet les informations utiles à chaque destinataire ; aide à la diffusion de la culture multidisciplinaire gériatrique . CONCLUSIONS

CONCLUSIONS GÉNÉRALES

le cut-off de 75 ans : à respecter en général POUR LE CONCLUSIONS GENERALES le cut-off de 75 ans : à respecter en général POUR LE DEPISTAGE pour éviter les dérives et une surcharge de travail pour les équipes de liaison ; toutefois ce critère d’âge ne doit pas être déterminant pour l’intégration d’un patient au programme de soins pour le patient gériatrique ; - screening : - souvent à charge de l’infirmier relais ; - parfois autres stratégies : par l’équipe de liaison ou par l’infirmier de première ligne qui a réalisé l’admission du patient .

CONCLUSIONS GENERALES le rapport de liaison gériatrique est transmis au médecin responsable de l’unité de première ligne. L’équipe de liaison gériatrique reste une équipe de seconde ligne ; l’informatisation du dossier patient est primordiale dans la démarche de liaison (transmission rapide et efficace d’informations) ; l’équipe de liaison gériatrique doit pouvoir se rencontrer pour une réunion pluridisciplinaire au moins une fois par semaine .

- l’infirmier de liaison est le pivot de l’équipe : CONCLUSIONS GENERALES - l’infirmier de liaison est le pivot de l’équipe : - lien avec les unités de première ligne ; - rencontre le gériatre de manière préférentielle ; - souvent le premier intervenant de l’équipe de liaison auprès du patient . il est nécessaire de disposer d’un kinésithérapeute au sein de l’équipe de liaison ; le gériatre assure souvent plusieurs fonctions (services G, PSG, HJG, consultations..). Sa surcharge de travail est réelle, comme pour l’infirmier en chef du PSG ;

CONCLUSIONS GENERALES la liaison gériatrique induit une augmentation de la charge de travail pour le service social. Place d’un travailleur social dans l’équipe de liaison ? Articulation entre la liaison interne et externe ? la majorité des équipes en faveur d’une liaison gériatrique « intégrée » qui reprendrait les acteurs et les missions des liaisons interne et externe ; la liaison gériatrique a une fonction éducationnelle ciblée sur le changement des pratiques .

CONCLUSIONS GENERALES souci de la formation et de la spécialisation. Les équipes de liaison revendiquent une reconnaissance de leurs titres de spécialistes et sollicitent des formations complémentaires ; après un an de fonctionnement, il est trop tôt pour dégager des indicateurs fiables de résultats .

détection du groupe cible : ISAR, GRP sont le plus souvent utilisés ; CONCLUSIONS GENERALES le profil des patients des hôpitaux pilotes vus par la liaison interne correspond aux critères du l’AR ; détection du groupe cible : ISAR, GRP sont le plus souvent utilisés ; GRP, VIP ont la meilleure sensibilité, valeur prédictive négative dans la situation belge ; instruments de screening recommandés ; MAIS nombre important de faux positifs : approche échelonnée avec le screening comme première étape ; expertise clinique + évaluation compréhensive gériatique (CGA : comprehensive geriatric assessment) .

L’implémentation de la liaison = un processus évoluant en fonction de: CONCLUSIONS GENERALES L’implémentation de la liaison = un processus évoluant en fonction de: composition des équipes ; utilisation instruments de screening ; nombre de services ; nombre d’avis .

Compétence et composition de la liaison interne: points névralgiques : CONCLUSIONS GENERALES Compétence et composition de la liaison interne: points névralgiques : la disparité des compétences exigées entre les services G et la liaison interne : - service G: 4 ETP infirmiers porteurs du titre “spécialisés en gériatrie” / 24 lits ; [A.R. 29/01/2007 art.36] ; - liaison : aucune compétence légale SPECIFIQUE n’est exigée pour les 4 ETP de l’équipe pluridisciplinaire de LIAISON ; pénurie actuelle d’infirmier compétents en gériatrie  emploi de ces infirmiers en priorité dans les services G

implémentation LI augmente la charge de travail du service social ; CONCLUSIONS GENERALES implémentation LI augmente la charge de travail du service social ; adaptation des effectifs du service social nécessaire : certains hôpitaux optent pour intégrer des travailleurs sociaux au sein de la LI ; l’intégration des tâches de la LI et du service social est nécessaire ;

Contenu minimum du formulaire de sortie CONCLUSIONS GENERALES Contenu minimum du formulaire de sortie contradiction “court & fonctionnel” versus “tous les items pertinents” ; proposition pour les hôpitaux sans formulaire de sortie ; - promotion de la culture gériatrique dans les services non G .

RECOMMANDATIONS

RECOMMANDATIONS BESOIN d’une analyse institutionnelle individualisée intégrant à la fois l’utilisation de l’outil de screening et le fonctionnement de la LIAISON ; NECESSITE d’une enquête ultérieure pour la recherche d’un outil de screening sensible et spécifique ; recherche d’un consensus quant aux outils d’évaluation globale du patient ; développement d’un système d’enregistrement systématique des appels de la liaison interne (image réelle du terrain) ;

RECOMMANDATIONS développement d’une information relative au PSG vers toutes les spécialités médicales ; recherche de solutions en ce qui concerne l’alourdissement de la charge de travail du service social ; recherche de solutions en ce qui concerne la multiplication des taches confiées au gériatre ; implémentation des méthodologies de travail propres au référent hospitalier pour la continuité des soins au sein du service social (« méthode référent ») .

récolte de l’avis de l’extramuros sur le formulaire de sortie ; RECOMMANDATIONS récolte de l’avis de l’extramuros sur le formulaire de sortie ; précisions quant aux obstacles liés à la transmission des informations du formulaire de sortie (vie privée, confidentialité, secret professionnel) ; poursuite des intervisions régionales (motivation et soutien des équipes) + pour hôpitaux du projet liaison 2008 ; promouvoir et développer une image positive de la gériatrie (culture gériatrique) .