PRODUITS DU REMPLISSAGE VASCULAIRE Dr JABARI

PLAN BUT DU REMPLISSAGE VASCULAIRE INDICATIONS SIGNES CLINIQUES DE L’HYPOVOLEMIE PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES ET HEMODYNAMIQUES EFFETS INDESIRABLES CONCLUSION

But du remplissage vasculaire Augmenter le volume liquidien dans le réseau veineux capacitif pour augmenter le RV, la précharge cardiaque et le VES. Effets variables selon que le produit a une osmolarité ou un pouvoir oncotique inférieur, égal ou supérieur à celui du plasma ( = 300 mosm/l). Tout remplissage doit être réalisé sous surveillance hémodynamique étroite et arrêté dès lors que les objectifs sont atteints.

Indications Correction d’une hypovolémie absolue par perte de la masse sanguine: - hémorragie - déficit hydro-sodique - extravasation de liquide vasculaire

Correction d’une hypovolémie relative par augmentation du lit vasculaire : - choc septique - choc anaphylactique - vasoplégie neurologique

Signes cliniques d’une hypovolémie Augmentation de la fréquence cardiaque Malaise en position proclive Diminution de la diurèse La chute de la tension artérielle est un signe de gravité car elle signe une hypovolémie supérieure à 30% Augmentation du temps de recoloration capillaire Augmentation de la fréquence respiratoire Altération de l’état de conscience

Propriétés pharmacocinétiques et hémodynamiques Les solutés glucosés: Ce ne sont pas des produits de remplissage. Normo ou hyperosmolaires au plasma mais hypotoniques: une fois le glucose métabolisé, il ne reste dans le secteur plasmatique que de l’eau pure ou des solutions hypotoniques contenant de faibles quantités d’électrolytes) Les cristalloides: Solutions contenant de l’eau, du Na et d’autres électrolytes. Pouvoir d’expansion proportionnel au gradient osmotique qu’ils créent entre les secteurs intra et extravasculaires. Il est faible ( 20 à 25% du volume perfusé) et bref, sauf pour le SS hypertonique. Le RL est discrètement hypotonique au plasma. ATTENTION CHEZ TRAUMATISE CRANIEN. Les colloides: Naturels: albumine ou synthétiques: gélatines et amidons. Leur efficacité repose sur leur pouvoir oncotique lié à des principes actifs de grande taille de nature glucidique ( amidons) ou protidiques ( gélatines, albumine).

2- Hydroxyéthylamidons: HEA/ VOLUVEN*: 1- Gélatines fluides/ PLASMION*: Durée d’expansion: 3-4h Elimination par voie urinaire: 60% dans les 24h (diurèse osmotique) et par voie fécale 10% 2- Hydroxyéthylamidons: HEA/ VOLUVEN*: Pouvoir d’expansion au moins égal au volume perfusé avec une durée d’efficacité de 4-6h. Posologie max: 33cc/kg/j ( AMM) Elimination prédominante par voie urinaire CI: IR, patient septique, greffé rénal. HEA dernière génération: moins d’effets sur l’hémostase et la fonction rénale.

3- Albumine humaine: Obtenue lors de fractionnement du plasma humain. Solutions à 20% ou à 4% Effet oncotique: 60 à 80% de la PO du plasma. Grandes variations interindividuelles des effets sur le volume plasmatique. Pas d’indication pour le remplissage, mais surtout lors de pertes protidiques massives et prolongées ou défauts de synthèse, pour objectif albuminémie supérieure à 20g/l.

Pouvoir d’expansion volémique Nacl 0,9 % : 20 à 30 % Ringer lactate : 20à 30 % Gélatines fluides : 60 à 80 % HEA : 100 à 150 % Nacl 7,5 % ( Sérum salé hypertonique) : 300 %

Effets indésirables Nacl 0.9% entraîne une acidose hyperchlorémique pour des quantités perfusées importantes: trouble métabolique iatrogène expliqué par une concentration en Cl ( 154 mmol/l) plus importante que dans le plasma ( 104 mmol/l). Gélatines fluides: histaminolibération Albumine: risque de transmission d’agents infectieux. Risque allergique: surtout avec les colloides notamment les gélatines. Il faut un arrêt immédiat de la perfusion en cours au moindre signe clinique. Effets sur l’hémostase: sont non spécifiques dépendant de l’hémodilution entraînée et spécifiques induits par des effets propres su produit de remplisage. Tous induisent une hypocoagulabilité pour une hémodilution supérieure à 50%. Il faut éviter un seuil d’hématocrite inférieur à 27% Tous les colloides de synthèse sont CI de principe chez les patients hémophiliques ou ayant une maladie de willebrand.

Que choisir? Hypovolémie absolue : - avec choc : colloïdes - sans choc : cristalloïdes Hypovolémie relative - choc septique : cristalloides +/-colloïdes - autres : cristalloïdes (le traitement de première intention du choc anaphylactique est l’adrénaline )

En pratique Abord veineux : périphérique suffisant, si possible 2 voies veineuses de gros calibre ( 14 G ou 16 G ).Chez l’enfant intérêt de la voie intra-osseuse. Quantité : 250 à 500 ml ou 10 cc/kg en quelques minutes selon la tolérance et l’effet obtenu à répéter si nécessaire. Critères d’efficacité : - fréquence cardiaque, diurèse, pression artérielle, PVC en réanimation - une PAM = 70 mmHg est l’objectif lors d’un choc hémorragique dont l’origine n’est pas contrôlée (65 pour le choc septique) - une PAM entre 80 et 100 est l’objectif en cas de traumatisme crânien grave associé Surveillance de la tolérance : le risque est l’œdème aigu du poumon surtout chez les insuffisants cardiaques et respiratoires => surveillance de la fréquence respiratoire de la saturation et auscultation pulmonaire

CONCLUSION L’essentiel est de corriger rapidement un état de choc hypovolémique afin d’éviter - un désamorçage avec ACR - une hypoperfusion organique entraînant un syndrome de défaillance multi-viscéral