FRACTURES ARTICULAIRES CHEZ L’ENFANT Référent : Dr FASSIER ATELIER N°2 –Le 05/06/2014 FRACTURES ARTICULAIRES CHEZ L’ENFANT Référent : Dr FASSIER

DOSSIER N°1 Situation Personnelle : ANTECEDENTS: Enfant né le 22/10/04, âgé de 5 ans et demi au moment des faits. Scolaire : en GSM au moment des faits. Loisirs : RAS. ANTECEDENTS: Pas d’état antérieur traumatique. Pas de traitement régulier.

DOSSIER N°1 EXPOSE DES FAITS : Accident 4 mars 2010 : écrasement du pied gauche par un Tramway Lésions : Fracture fermée cheville gauche avec décollement épiphysaire Salter 2 Tibia, métaphysaire péroné et luxation cheville. Fractures multiples ouvertes avant-pied avec luxation des colonnes 2 à 5 et amputation 4ème et 5ème orteils. Hospitalisation 04 au 31/03/10 En urgence : Ostéosynthèse tibia-péroné par broches, des M2, M4, O4, plastie couverture de l’amputation du 5ème. Puis reprise pour nécrose O4. Puis multiples pansements au bloc et mise en place d’un pansement VAC. Greffe cutanée… Suites simples. 14/05/10: ablation des broches et pansement. 06/10 : reprise de la scolarité. Les pansements sont alors terminés. Pas de kiné. Surveillance orthopédique annuelle. 10/10 : cslt chir : va bien; pas de doléances. Entrée en CP. Pas de trouble de la marche ; chaussage normal: cicatrices un peu adhérentes, pas d’hyperappui, pas de déformation des orteils restants. Activités sportives autorisées. Rx : consolidation péroné, M2 ; altération extrémité inférieure tibia à proximité du cartilage de conjugaison ; déformation importante de M4. 07/03/11: hospitalisation ambulatoire pour ablation vis et broche. 14/03 et 20/04/11: contrôles orthopédiques

DOSSIER 1 1ère expertise le 05/12/11. Consolidation: 20/04/11, date de la dernière cslt chir. AIPP : 5% (mobilité cheville complète, pas de laxité médio-tarsienne) Par la suite : pas de nouveaux soins, pas de nouvelle cslt. Rx prévue 05/11/12 : Rx : désaxation cheville avec valgus de 15°; pas d’épiphysiodèse ; défaut d’appui antéro-externe ; subluxation MTP 1.

DOSSIER N°1 VOTRE AVIS : Consolidation? Si oui : séquelles, AIPP, Frais futurs? Si non : délai pour prochain examen?

Conclusions retenues Suite à expertise amiable: 22/10/12: Expertise judiciaire (problème de responsabilité) Ex: valgus cheville gauche; amyotrophie quadricipitale et surale ; pied creux ; pas de limitation de mobilité. Pas de consolidation, car attente des résultats rx pour voir si épiphysiodèse a eu lieu sur le cartilage de croissance au niveau tibial ; nécessité d’un recul minimum de 2 ans pour surveillance de l’évolution de la statique (qualité appui avant-pied, recherche de valgus). Ostéotomie de la cheville pourrait être nécessaire vers l’âge de 2 ans. 03/12/12: nouvelle réunion expertise judicaire Ex : pied creux unilatéral gauche ; valgus cheville; pas de limitation mobilité articulaire ni laxité ; ex neuro normal Aspect non stabilisé du fait du valgus, qui pourrait justifier en cas d’aggravation une ostéotomie. Evocation de la nécessité d’une compensation d’appui par semelles adaptées. A revoir dans 2 ans, à l’âge de 10 ans.

DOSSIER N°2 Situation Personnelle : ANTECEDENTS: Enfant né le 13/09/96, âgé de 5 ans au moment des faits. Scolaire : en GSM au moment des faits. Loisirs : RAS. ANTECEDENTS: Pas d’état antérieur traumatique. Pas de traitement régulier.

DOSSIER N°2 EXPOSE DES FAITS : Accident 12 juillet 2001 : écrasement du pied gauche par un voiture sur aire de stationnement Lésions : Plaie tiers inférieure jambe gauche, sans déficit SM Rx : décollement épiphysaire tibia Salter 2. Hospitalisation 12 au 21/07/01 En urgence : Parage-suture plaie et immobilisation par plâtre cruro-pédieux. 06/08/01 : modification immobilisation pour botte plâtrée, maintenue jusqu'au 10/09/01. 10/09/01 : Rx : aspect normal cartilage de croissance ; pas de déplacement secondaire. Par la suite: pas de notion de nouvelle cslt ou bilan radio

DOSSIER N°2 19/10/01 : expertise loi Badinter: Ex : Marche sans boiterie; cicatrices OK; Flexion plantaire – 10°: enraidissement de la sous-astragalienne ; mobilité normale médio-tarsienne et orteils Pas de consolidation. A revoir en octobre 2002. 11/01/03 : nouvelle expertise amiable : Ex: mobilité cheville normale, avec petit empâtement malléole interne. Consolidation au 12/07/02, à 1 an; pas d’AIPP

DOSSIER 2 VOTRE AVIS : Consolidation? Si oui : Frais futurs? Si non : délai pour prochain examen?

DOSSIER N°2 Suite : 07/04/10 : Rx : inégalité de longueur MI 25mm; inclinaison plateau sacré; inflexion latérale rachis lombaire. 1/07/11 : télémétrie : inégalité longueur MI 35 mm. 12/04/13 : cslt chir pédiatrique Interruption du suivi ortho par la famille Ex: raccourcissement MIG de 4 cm cliniquement (5 cm Rx) Epiphysiodèse tibiale distale. Proposition geste chirurgical (allongement progressif) Conseil de demande d’aggravation 20/11/13 : expertise en aggravation Ex : boiterie avec marche sur pointe pied gauche ; attitude scoliotique. Mobilité articulaire N Aggravation retenue avec début au 12/04/13 Pas de consolidation. A revoir à un an du geste prévu.

DOSSIER 3 Situation Personnelle : ANTECEDENTS : Enfant née le 13/11/98, âgée de presque 11 ans au moment des faits. Scolaire : en 6ème au moment des faits. Loisirs : Danse-guitare-violon ANTECEDENTS : Pas d’état antérieur traumatique. Pas de traitement régulier.

DOSSIER N° 3 EXPOSE DES FAITS : Accident 23 septembre 2009 : AVP piéton/VL Lésions : Fracture ouverte Cauchoix III Salter 2 extrémité tiers inférieur tibia droit, déplacée ; fracture péroné distale déplacée; sans déficit SM + fracture branche montante mandibule D et horizontale mandibule G Hospitalisation 27/09 au 23/10/09 En urgence : réduction-ostéosynthèse par broche tibia. Suites: nécrose face antérieure pied droit: pansement VAC et greffe cutanée 19/10 Immobilisation gouttière postérieure Soins locaux puis nouvelle greffe cutanée (hospit du 12 au 13/11/09) Hospit du 04 au 06/01/10 : ablation des broches et transfert jambier antérieur. Reprise des cours en 02/10. Botte résine jusqu’à fin mai 2010 et kiné jusqu’au 30/08/10. 08/06/10 : cslt : cheville raide, cicatrice hypertrophique. Exp amiable 01/09/10 : Consolidation au 30/08/10 avec AIPP 4% (raideur cheville, hyperesthésie cutanée)

DOSSIER n° 3 VOTRE AVIS : Consolidation? Si non : délai pour prochain examen?

DOSSIER N° 3 Hospit du 03 au 04/01/11 : épiphysiodèse proximale tibia controlatéral G et épiphysiodèse péroné D, car apparition d’une inégalité de longueur des MI. 02/08/11 : Rx: cartilage croissance fermé cheville G et 2 vis épiphysiodèse temporaire tibia proximal pour freinage de la croissance : modification immobilisation pour botte plâtrée, maintenue jusqu'au 10/09/01. 10/09/01 : Rx : aspect normal cartilage de croissance ; pas de déplacement secondaire. Par la suite : pas de notion de nouvelle cslt ou bilan radio. 06/02/12 : 1er expertise judiciaire : Ex : marche sans boiterie ; cicatrices adhérentes ; Cheville D FD et FP limitées de 5°; sous-talienne et médio-trasienne OK ; dysesthésies face dorsale du pied. RAS sur le plan maxillo-facial.

DOSSIER N° 3 VOTRE AVIS : Consolidation? Si non : délai pour prochain examen?

DOSSIER N° 3 Conclusions : Non consolidée. A revoir fin 2013

Dossier N°3 17/12/12 : ablation matériel. 16/12/13 : nouvelle exp judiciaire Ex : marche sans boiterie ; pas inégalité des MI ; amyotrophie mollet G. Perte de 5° en flexions plantaire et dorsale ; cicatrices hypertrophiques.

DOSSIER N°3 VOTRE AVIS : Consolidation? Si non : délai pour prochain examen? Si oui : quelle date et AIPP

DOSSIER N° 3 Conclusions : CML le 19 janvier 2013 (1 mois après ablation matériel). AIPP : 4%

DOSSIER N° 4 Situation Personnelle : ANTECEDENTS : Enfant né le 20/10/96, âgé de 7 ans au moment des faits. Scolaire : en CE1 au moment des faits Loisirs : RAS ANTECEDENTS : Pas d’état antérieur traumatique. Pas de traitement régulier.

DOSSIER N° 4 EXPOSE DES FAITS : Exp amiable du 15/03/05 : Accident 14 décembre 2003 : AVP piéton/VL Lésions : TC PC et fracture comminutive diaphyse fémur G avec troisième fragment Hospitalisation 14 au 19/12/03 Ostéosynthèse avec 2 clous médullaires. Suites simples Kiné jusqu'au 10/03/04. 16/03/04 : cslt ortho : flexion genou 130° ; amyotrophie quadricipitale modérée ; cal vicieux rotation externe et raccourcissement 5 mm à gauche. 28/04/04 : ablation des 2 clous avec suites simples. 02/07/04 : Certificat des orthopédiste mentionnant une guérison, avec réévaluation en fin de croissance si besoin. Exp amiable du 15/03/05 : Ex : marche sans boiterie avec rotation externe du pied G accentuée de 20° par rapport au coté opposé. Flexion complète ; flexum de 10°; pas d’inégalité des MI. Mobilité hanches sym. Par ailleurs, sur le plan psy : irritabilité, nervosité; pas de suivi.

DOSSIER N°4 VOTRE AVIS : Consolidation? Si non : délai pour prochain examen? Si oui : quelle date et AIPP

DOSSIER N° 4 Conclusions retenues : Pas de consolidation A revoir à deux de l’accident.

DOSSIER N° 4 01/06/06 : Expertise judiciaire : Pas de nouveaux soins depuis 2005. Rx en décembre 2005 montrant une consolidation Ex : petite rotation externe pied G ; marche sans boiterie ; podoscope normal ; pas d’inégalité MI ; limitation de rotation interne de hanche G de 10° du fait d’un cal vicieux. Ex genou normal, disparition du flexum

Dossier N° 4 VOTRE AVIS : Consolidation? Si non : délai pour prochain examen? Si oui : quelle date et AIPP

DOSSIER N° 4 Conclusions : Pas de consolidation. A revoir en juin 2009, à 3 ans de l’accident, car évolution possiblement favorable du cal vicieux.

DOSSIER N° 4 Pas de faits nouveaux 10/10/08 : exp judiciaire Ex : superposbale au précédent

DOSSIER N° 4 VOTRE AVIS : Consolidation? Si non : délai pour prochain examen? Si oui : quelle date et AIPP

DOSSIER N°4 Conclusions : CML : à la date de l’expertise le 10/10/08 (voir commentaires) AIPP : 5 %

COMMENTAIRES DOSSIER N°1 Retenir que la poussée pubertaire se situe entre 11 et 13 ans pour une fille et 14 à15 ans pour un garçon. A 15 ans pour une fille et 16 ans pour un garçon, pour un décollement épiphysaire, on peut consolider à 1 an; avant on ne peut stabiliser l’état clinique avant 24 mois. Sur le plan paraclinique, le cartilage de croissance étant très fin, seul le scanner peut permettre de noter la constitution d’un pont osseux et la scintigraphie +/- le Pet Scan permet de retrouver les points d’épiphysiodèse. Lors des amputations, prévoir des compensations partielles. Ce qui copte c’est l’arche de la plante et la tête des métatarses. Les orteils permettent surtout de « sauter haut et courir vite ». Concernant les greffes : attention aux adhérences, aux points d’appuis, au frottement : risque de lésions majeures surtout si c’est une greffe plantaire.

COMMENTAIRES DOSSIER N°2 Lors de la première expertise, ok pour ne pas retenir de taux d’AIPP, mais il faut notifier qu’une aggravation reste possible. Pour une fracture diaphysaire compter entre 18 à 24 mois pour une consolidation médico-légale, mais pour une fille de moins de 10 ans ou un garçon de moins de 12 ans, compter sur une stabilisation à 3 ans.

COMMENTAIRES DOSSIER N°3 Retenir que la maturation osseuse des enfants es situe à 14 ans pour une fille et 15 ans pour un garçon. À la radiographie, demandes, selon les recommandations actuelles des radiographies du coude Gauche (Face+Profil) pour s’assurer de la fermeture des cartilages et non pas des radiographies de poignets. Dans ce dossier avoir un recul d’au moins 18 mois pour la lésion osseuse et pour la greffe de peau d’au moins 24 mois.

COMMENTAIRES DOSSIER N°4 D’accord pour une consolidation à 2 ans pour la fracture. Le plus souvent l’anteversion du col progresse favorablement. Après l’ablation des clous de type Métaizeau, attendre 18 mois pour fixer une consolidation.

COMMENTIARES GENERAUX Au regard des documents communiquer par le Dr FASSIER : PNPB : paralysie néonatale du plexus brachial. LCH : luxation congénitale de hanche. Physe :cartilage de croissance ou de conjugaison. Retenir : 4/5 des fractures du membre supérieur de l’enfant surviennent sur un traumatisme banal alors que 70% des fractures des membres inférieurs surviennent dans un accident. 80% des fractures sont des Salter II, avec pue de complications sauf en regard du cartilage tibial distal. Une fracture articulaire chez l’enfant est toujours chirurgicale Pas de matériel chez un enfant de moins de 5 ans. On peut toléré : 2 cm d’inégalité de longueur des membres inférieurs et 5 cm d’écart intermalloélaire. Epiphyses fertiles : proche du genou, loin du coude.