A retourner avant le 22 septembre 2017 Les Prix Territoriaux La Gazette - GMF récompensent les bonnes pratiques et la capacité d'innovation des services. Ils valorisent les réalisations impliquant plusieurs équipes et améliorant la qualité du service public. Les initiatives doivent avoir déjà été concrétisées et évaluées après leur réalisation. Merci de saisir directement le texte dans le document La collectivité candidate : Nom : ______________________________________________________________________________ Adresse:_____________________________________________________________________________ CP: ____________________ Ville:________________________________________________________ Décrivez votre réalisation • Intitulé du dossier : _________________________________________________________________ • Date de mise en œuvre : _____________________________________________________________ • Résumé du projet : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ne pas dépasser l’espace imparti : cette page est une synthèse de votre candidature, elle sera mise en ligne pour permettre aux internautes de voter A retourner avant le 22 septembre 2017

Comment avez-vous connu les Prix Territoriaux La Gazette – GMF ? Inscrivez-vous Le Maire M./Mme : _______________________________________________ Adresse email : _______________________________________________________________________   Le Président Adresse email: _______________________________________________________________________ Le directeur des services Le responsable du dossier Fonction: ___________________________________________________________________________ Téléphone : _________________________________________________________________________ Adresse email : ______________________________________________________________________  Contact presse Adresse email : _______________________________________________________________________ Téléphone : _______________________________________________________________________ Comment avez-vous connu les Prix Territoriaux La Gazette – GMF ? Dossier de 8 pages paru dans La Gazette en mai 2017 Pages de publicité parues dans La Gazette des communes / La Lettre du cadre / Le Courrier des maires E-Mailing d’appel à candidature Site Web des Prix Territoriaux La Gazette – GMF Site Web ou support de communication GMF Communication d’une association adhérente (préciser si possible):____________________________ Bouche-à-oreille (préciser si possible):___________________________________________________ Réseaux sociaux (préciser si possible):___________________________________________________ Autres (préciser si possible):___________________________________________________________ Votre projet concerne: Citoyenneté, éducation, culture Actions sanitaires et sociales Développement durable Autres (préciser) :_______________ Développement économique, emploi, formation Coopérations territoriales Innovation managériale

• Objectifs et publics visés : ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   • Partenaires, services, professions associées : _________________________________________________ • Descriptif de l'action réalisée : (étapes, moyens mis en œuvre, contraintes techniques, communication) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Évaluation des résultats de l'action • Évaluation qualitative: * Impact du projet auprès du public et/ou à l’intérieur du service et des équipes, objectifs atteints (modification des comportements, évolution de l’organisation/structure…) _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ * Pérennité et voies d’amélioration du projet  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Documents à fournir Droits à l'image • Évaluation quantitative * Résultat d’un sondage ou d’une enquête de satisfaction, taux de fréquentation… _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Documents à fournir Merci de nous fournir en pièces jointes ou sur une clé USB, format jpg haute définition : le logo de votre collectivité et des photos illustrant votre travail en équipe. Vous pouvez également nous fournir tout élément susceptible d’enrichir votre dossier : communiqué de presse, document de travail, note d’information…   Droits à l'image Je soussigné(e) __________________________________________________________________________ autorise la représentation et la reproduction à titre gracieux et non exclusif de tout ou partie des éléments constitutifs de ce dossier, notamment des photos* adressées en pièces jointes (sur CD ou clé USB s'il s'agit d'un envoi par courrier) et des captations vidéos faites avant ou pendant la cérémonie de remise des prix, dans tous types de médias quel qu'en soit le support, susceptibles de traiter des Prix territoriaux La Gazette - GMF 2017 ainsi que leur reproduction et/ou représentation par les sociétés organisatrices sur les documents promotionnels de l'édition 2018 des Prix. Je déclare et garantis disposer de toutes les autorisations nécessaires à cette fin. *Crédits photo à mentionner (Copyright) ______________________________________________________

Récompenses des lauréats Inscription Deux possibilités s'offrent à vous pour participer : * Vous remplissez ce dossier en ligne, directement. La confirmation de votre inscription vous sera adressée par e-mail.   * Vous téléchargez ce dossier et vous l'envoyez à l'adresse suivante avant le 22 septembre 2017 (Merci de saisir directement le texte dans le document) : GMF Assurances Direction des marchés - Prix Territoriaux La Gazette - GMF A l'attention de Cécile Dulas 148 rue Anatole France 92300 Levallois-Perret Les dossiers envoyés ne seront pas restitués. Le règlement complet des Prix Territoriaux La Gazette - GMF est disponible sur le site www.prix-territoriaux.fr. Délibérations du jury  La sélection des dossiers sera effectuée par un jury conjoint La Gazette des communes et GMF en fonction de : * la cohérence du dossier avec l'objectif des Prix Territoriaux La Gazette - GMF * la diversité des différents partenaires, services ou professions associés * l'évaluation des résultats de l'action Le jury se prononcera sans appel et vous serez informé de ses décisions au cours du dernier trimestre 2017. Récompenses des lauréats * La cérémonie de remise des diplômes se déroulera dans le cadre du Salon des maires et des collectivités locales le 22 novembre 2017 à Paris, Porte de Versailles. * Dans un deuxième temps, une manifestation locale sera organisée à l'initiative des collectivités lauréates, afin d'associer tous les participants au projet. * Les actions des collectivités lauréates feront également l'objet d'un dossier de présentation dans l'un des numéros de La Gazette des communes en mai 2018 au moment du lancement de la 19ème édition des Prix.