Master de neuroradiodiagnostic 29-30 avril 2008 Dr. El Ouni F.; Dr Kaabia N.

Mr ZA, 38 ans, chauffeur de taxi, resident à Sousse Connu infecté par le HIV depuis 1999, traité par trithérapie depuis 2004 (CD4<200) Mauvaise observance de son traitement Céphalée avec fièvre depuis une semaine Examen: T°=38.8°C Glascow=15/15 Pas de singe de localisation ni sd méningé GB=5600, Hb:11g/dl, Pq= 187000 CD4=225/charge HIV=34000 Quels sont les diagnostics à évoquer ?

Toxoplasmose cérébrale Lymphome cérébrale Tuberculose cérébrale Cryptococcose cérébrale Abcés du cerveau Sinusite Un scanner cérébral fait et a montré

Porte d’entrée essentiellement ORL Intra ou extradural Porte d’entrée essentiellement ORL Sinusite et mastoïdite EED par contiguïté Association EED et ESD ESD plus menaçant car de volume plus rapide et propagation rétrograde par thrombophlébite des v. corticales ESD: convexité ou inter hémisphérique

Mieux visibles en IRM qu’en TDM Contenu protéique ( LCR) Gado isole la collection des méninges inflammatoires L’EED se distingue de l’ESD: dure mère sans signal en T2, rehaussée par le gado entre cerveau et collection, topographie et éventuel décollement des sinus veineux

Mr BB, 22 ans Traumatisme du crane il y a 5mois (chute de cheval) HTIC évoluant depuis 15 j Imagerie cérébrale

Lipides AA

Problème diagnostique Signes infectieux inconstants Lésion à centre nécrotique Diagnostic différentiel: tumeur primitive ou secondaire, ischémie dans la phase subaigue, processus démyélinisant..

Prise de contraste fine et régulière Syndrome infectieux Prise de contraste fine et régulière Porte d’entrée: ORL (TDM en fenêtre osseuse), intervention neurochirurgicale, post-traumatique, hématogène Localisation IRM Coque en hyper T1, hypo T2 couplage diffusion avec ADC et SRM++ *J.Neuroradiol.,2004, 31,145-147 *AJNR, 2005, 26, 279-288

Enfants de 4ans sans ATCDS notables Sd méningé fébrile depuis 24 h Pas de signes de localisations Demander vous une imagérie cérébrale en urgence?

Pas d’imagerie PL: méningite purulente avec CG+ Mis sous ampicilline À J3 de ttt, persistance de la fièvre et apparition de convulsions tonicocloniques Iono, calcémie normaux Demandez vous une imagerie ?

Persistance de la fièvre PL de contrôle: méningite aseptique puriforme La culture de la première PL a montré un PSDP Un 3èm scanner cérébral de contrôle

Pas de place en cas de syndrome méningé fébrile sauf si signes neurologiques focaux ou doute sur une hémorragie méningée PL en urgence et antibiothérapie probabiliste Suspicion d’une complication Porte d’entrée Étiologie en cas de méningite à répétition / brèche ostéo-méningée

Collection sous durale: stérile ou purulente (empyème) Ventriculite et Plexite choroïdienne: rehaussement anormal et cloisons intra ventriculaires Extension septique intraparenchymateuse (cérébrite +/-abcédation): méningites néonatales à protéus et à klebsielle Hydrocéphalie: phase aiguë ou séquellaire par cloisonnement des espaces sous arachnoïdiens ou par obstacle au niveau de l’aqueduc du Sylvius ou du V4 Ischémie parenchymateuse: extension de l’inflammation aux parois artérielles Atrophie et encéphalomalacie multi kystique Thrombose veineuse cérébrale

Melle ZZ, 36 ans, originaire de sidibouzid, femme au foyer Pas d’antécédents notables Présente depuis 3 semaines: céphalée, anorexie, fièvre,frissons, avec apparition récente de trouble du comportement Examen: T°= 38.5, sd méningé et confusion mentale PL: GB=567 (90%LY), Gluco=2.3 mmol, Alb=1.9g Méningoencéphalite lymphocytaire subaigue hypoglucorachique Quel est votre diagnostic?

La TCM reste fréquente: 30% des PEIC Voie hématogène, foyer primitif le plus souvent pulmonaire Age jeune, 5 à 10 ans++ ( PIT)

souvent multiple, sus-tentoriel, jonction SB-SG, taille importante, œdème Isodense, parfois hypodense, en hyposignal T1 et discret hypersignalT2 voire hyposignal T2 ++ Pdc souvent annulaire épaisse. Parfois nodulaire Aspects évocateurs: En « grappe de raisin » Miliaire micro nodulaire ( localisée++) Association à une méningite basale Hyposignal T2

Méningite tuberculeuse: isolée ou associée à une atteinte parenchymateuse Siège basal Épaississement méningé sur les images injectées++, parfois nodulaire Diag diff: inflammatoire, métastatique Abcès tuberculeux: liquéfaction de la NC Miliaire tuberculeuse AVC *J Radiol 2002; 83 :365-7

Nss de 2 ans, opéré à l’age de 2 mois pour hernie inguinale droite Convulsions tonico clonique de l’hémicorps gauche avec fièvre évoluant depuis 2j Examen: glascow=12-13, sd méningé PL: méningite lymphocytaire, Hématies: innombrable normo glucorachique et Albuminorachie=1g Quel est ton diagnostic?

Urgence thérapeutique++ IRM: examen de choix, en urgence Urgence vitale++ Urgence thérapeutique++ IRM: examen de choix, en urgence FLAIR > T2, T1, EG Diffusion: dgc précoce restriction de la diffusion (œdème cytotoxique) Plus tardivement, ADC (œdème vasogénique) Localisation temporale caractéristique (voie nerveuse/HHV-6) Territoire vasculaire: moins typique *Pediatr Radiol (2007) 37:949-963 *Neuroradiology (2006) 48:875-880

Mr AZ, d’origine lybienne, 34 ans, HIV positif depuis 1998 Toxicoman par voie nasale et orale Mis sous trithérapie depuis 2001 avec une mauvaise observance du ttt Admis pour un état de mal convulsif depuis 48h avec coma post critique Examen: apyrétique, hémiplégie gauche Quels sont vos diagnostics?

Toxoplasmose cérébrale Intoxication médicamenteuse Rarement: cryptococcose, lymphome, abcés du cerveau

Abcès toxoplasmique et lymphome primitif puis TBC, mycoses, abcès à pyogènes et métastases Analyse selon un faisceau d’arguments cliniques, morphologiques et biologiques

Lésions multiples, bilatérales, sus tentorielles, NGC et jonction SB-SG Hypo à iso dense Hyposignal T2 central: necrose de coagulation hémorragie Pdc souvent périphérique et faible (intérêt des séquences tardives à 15 mn) Œdème discret

Plus souvent unique Rehaussement plus évident, nodulaire ou annulaire épais et irrégulier Localisation péri ventriculaire, CC et NGC

Mr de 40 ans, originaire de Msaken HIV positif depuis 1998 Pas de trithérapie à l’époque Trouble de la marche: marche dandinante, ébrieuse depuis 4 mois Examen: Babinski et reflexes vifs des 4 membres Quel est votre diagnostic?

Leucoencéphalopathie du VIH LEMP Mise en évidence que par IRM Atteinte d’emblée diffuse de la SB Atteinte bilatérale et grossièrement symétrique Respecte les fibres arquées LEMP Démyélinisation très intense S’étend en «tache d’huile» sans respecter les fibres en U Limitée en périphérie par le cortex et en profondeur par les NGC Lésions unilaterales ou bilatérales asymétriques Prédilection postérieure, pariéto occipitale ou infratentorielle

Urgence de prise en charge Imagerie: étape obligatoire pour le diagnostic, guide le ttt, et le suivi IRM: examen de choix, le plus sensible et le plus spécifique + nouvelles techniques, meilleure corrélation anatomique Importance d’une confrontation clinique/imagerie