LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

I-INTRODUCTION Les infections nosocomiales constituent un véritable problème de santé publique à cause de leur: Morbidité et leur mortalité élevée. Surcout hospitalier. L’émergence de bactéries multirésistantes. Tendance épidémique de certaines infections

II- DEFINITION Une infection nosocomiale est une infection acquise à l’hôpital et qui n’était ni présente ni en incubation à l’admission du patient. Un délai de: 48 h-72h entre l’admission et le début de l’infection est retenu. 30 j après intervention chirurgicale (plaie opératoire) 1 an en cas de matériel étranger (prothèse ou implant)

III- EPIDEMIOLOGIE La fréquence des IN varie: Selon l’établissement et selon les services: Elle est beaucoup plus élevée dans les services de: réanimation, médecine, chirurgie, pédiatrie et psychiatrie. 2 à 10 % des patients hospitalisés font une infection nosocomiale. (Ce % atteint 20 % dans les unités de soins intensifs) Selon le site de l’infection: Infections urinaires: 40 %. Pneumonies: 20 %. Infections des plaies opératoires: 15%. Infections sur cathéter: 15 %.

IV- REPARTITIONS SELON LES SITES

LES INFECTIONS URINAIRES: 40% 1- Critères diagnostic: Bactériurie asymptomatique: A- Sonde vésicale: 1 Uroculture > 10 5 micro-organismes/ml (patient sondé au cours de la semaine précédant le prélèvement) B- Absence de sonde: 2 Urocultures consécutives > 10 5 micro-organismes/ml au(x) même(s) micro-organismes(s) (pas + de 2 germes)

Bactériurie symptomatique: (sondé ou non) Fièvre > 38° C sans autre localisation infectieuse ou un des signes suivants: envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne. + Uroculture >10 5 micro-organismes/ml (pas + de2) ou Uroculture > 10 3 micro-organismes/ml avec leucocyturie > 10 4 leucocytes/ml.

2- Etiologies: BGN (E. coli++) Entérocoque P.aeruginosa. Groupe K.E.S. P.mirabilis, Morganella et Providencia. C.albicans. SAMR.

3- Facteurs favorisants: Sexe féminin Sondage Geste sur les voies urinaires (chirurgie ou cystoscopie). Diabète. Age. Troubles neurologiques

4- Physiopathologie: Parfois acquise lors de l’instrumentation, les IUN se développent surtout secondairement sur les sondes laissées à demeure, par voie ascendante, soit endoluminale, soit extraluminale péri-urétrale. Une fois acquise, l’infection devient chronique par la production de biofilm autour du corps étranger. Les germes en cause proviennent majoritairement de la flore digestive du patient, soit native, soit modifiée par les procédures de soin.

5- Morbidité et mortalité: * A l’échelon individuel: Urosepsis, Infection chronique obstructive des sondages prolongés…etc. * A l’échelon collectif: Réservoir de bactéries fréquemment multi résistantes aux antibiotiques, sources d’infections croisées

6- Prévention: Asepsie avant la mise en place de la sonde. Sondage vésical clos. Durée de sondage limitée. Pas de TRT en cas de bactériurie asymptomatique. Si bactériurie symptomatique: TRT ATB + changement de sonde. Antibioprophylaxie en cas de geste endoscopique ou chirurgie urologique.

Pneumopathie nosocomiale: 20% 1- Définition: association d’au moins 2 critères: Critères cliniques: Expectoration purulente d'apparition récente. Fièvre supérieure à 38°5 d'apparition récente. + Hémoculture positive à un micro-organisme pathogène en l'absence de tout autre foyer et après avoir éliminé une infection sur cathéter.

Critères radiologiques: Opacité (s) parenchymateuse (s) récente (RX ou scanner) Critères microbiologiques: Identification d’un germe dans les prélèvements pulmonaires (expectoration, lavage broncho alvéolaire, brossage protégée ou trachéal distal protégé, en l'absence d'antibiothérapie récemment instaurée), ponction d'un abcès pulmonaire ou de plèvre, par un examen histologique. Soit une sérologie (+) (Légionelle, Aspergillus…etc)

2- Etiologies: BGN (Groupe K.E.S, P.aeruginosa, Acinétobacter, autres entérobactéries) S.aureus, épidermidis. Candida. Rarement Pneumocoque ou H.influenzae. Légionelle et virus surtout épidémiques. Polymicrobiennes.

3- Facteurs favorisants: Unité de soins intensif + + +. Patients ventilés(Trouble de conscience, sédation, intubation, trachéotomie, décubitus dorsal strict, antiacides, respirateur, aspiration) Durée de l’intubation (60% font une IN après 6j). Age > 60 ans. Pathologie pulmonaire chronique préexistante. Intervention abdominale ou thoracique.

4- Physiopathologie: A- Rarement suite à une bactériémie. B- Inhalation de secrétions oropharyngées = cause principale. a- D’origine endogène (+++): Dans les 1e 5j: SAMS, Pneumocoque, H.influenzae. Après le 5e j: flore de substitution: P.aeruginosa, Acinétobacter, SAMR et bactéries du tube digestif. b- D’origine exogène: bactéries contaminant les respirateurs, nébuliseurs, circuit d’eau ou d’air (Légionelle, Aspergillus…etc.)

5- Mortalité et morbidité: C’est l’IN la plus grave. Atteinte bilatérale. Bactéries multirésistantes. Peut être responsable de septicémie et de choc septique avec mortalité atteignant 30 à 60%.

6- Prévention: Prévention de la colonisation oropharyngée et de l’inhalation des secrétions oropharyngées par: Position latérale. Limiter les visites en chambre. Sur chauffage et javellisation des citernes d’eau pour les Légionelles. Respect des règles d’hygiène.

BACTERIEMIES NOSOCOMIALES: 6-10% 1- Critères de diagnostic: Au (-) 1 hémoculture (+) à un germe pathogène: S.aureus, E.coli…etc. Au (-) 2 hémocultures (+) à un germe non pathogène: Staphylocoque à coagulase (-) Bacillus…etc. On parle de: Bactériémie primaire: si porte d’entrée inconnue ou si présence d’1 cathéter intraveineux. Bactériémie secondaire: à partir d’un autre site.

2- Etiologies: Cocci à Gram (+) (Staphylocoque, Entérocoque), E 2- Etiologies: Cocci à Gram (+) (Staphylocoque, Entérocoque), E.coli, Klebsiella, Entérobacter, P.aeruginosa. 3- Mortalité: élevée due souvent à la gravité de la pathologie sous jacente.

INFECTION SUR CATHETER 15% des IN / 10 à 80% des bactériémies 80 % des malades hospitalisés bénéficient d’un cathéter périphérique 25 à 100% des patients en réanimation bénéficient d’1 cathéter veineux central. Infection toujours nosocomiale et risque maximal avec les cathéters centraux + + +. 1- Critères diagnostic: 4 situations existent:

A- Contamination du cathéter: culture de l’extrémité du cathéter non significative: < 15 UFC par technique semi quantitative (MAKI) ou < 103 UFC /ml en technique quantitative (Cléri). Avec absence de signes locaux ou généraux d’infection. B- Colonisation du cathéter: Culture significative de l’extrémité du cathéter > 15UFC ou >103UFC/ml. C- Infection clinique: Culture significative + Présence de signes locaux ou généraux d’infection qui disparaissent après ablation du cathéter. D- Infection bactériémique sur cathéter: Culture significative de la partie de l’extrémité du cathéter + bactériémie secondaire au même germe en absence d’autres foyers infectieux.

3- Etiologie: Bactéries à Gram (+) Staphylocoque +++ Corynébacterium et Bacillus chez l’immunodéprimé. 4- Facteurs de risque: * Terrain: Age extrêmes. Pathologie sous jacente grave. Immunodéprimé. Lésions cutanées sévères. Autres foyers infectieux. * Cathéter: Type du cathéter (central + + +) Durée > 72h. Site d’insertion: fémoral > jugulaire interne > sous Clavière. Faute d’asepsie. Matériaux.

5- Physiopathologie: Infection du cathéter = présence de bactéries sur la surface externe ou interne du cathéter. Il s’agit beaucoup plus de contamination extra luminale au moment du pose du cathéter à partir de la flore cutanée (patient ou soignant). Il s’agit rarement d’une migration du germe le long du trajet sous cutané jusqu’à l’extrémité interne du cathéter à partir de la flore cutanée.

6- Morbidité: Infections graves responsables de septicémie, de thrombophlébite suppurée et d’endocardite. 7- Mortalité: 20%. 8- Prévention: Opérateur entrainé. Conditions d’asepsie. Surveillance quotidienne du cathéter. Changement des cathéters veineux périphériques toutes les 48 à 72h ou si suspicion d’infection.

INFECTION DU SITE OPERATOIRE 15% 1- Définition: est une infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année s'il y a eu pose d'une prothèse (implant définitif tel que : valve cardiaque, prothèse articulaire, ...).

Elles sont classées en: A- Infections superficielles: Présence de pus ou de PN altérés au niveau de l’incision avec ou sans présence de germe. B- Infections profondes: Présence de pus ou de PN altérés en provenance d’1 drain sous l’aponévrose ou par méthode invasive ou non sous le site anatomique de l’intervention. C- Infection de l’organe ou de l’espace: manipulé lors de l’intervention.

2- Etiologies: dépend du type de chirurgie et du site opératoire 2- Etiologies: dépend du type de chirurgie et du site opératoire. Mais en général il s’agit de: Staphylococcus aureus + + + . Staphylocoque à coagulase (-). Entérocoque. BGN. Candida. Souvent polymicrobienne.

3- Facteurs de risque: * Terrain: Age extrêmes, malnutrition, obésité, diabète, déficit immunitaire, TRT ATB prolongé avant l'intervention, hospitalisation prolongée avant l'intervention     * Facteurs liés à l'intervention elle-même:   Type (propre ou sale) et durée d'intervention Préparation préopératoire: Respect des règles d'asepsie, lavage des mains, préparation de la peau (rasage avec 1 tendeuse) Intervention: Contexte (urgence ou intervention programmée) Entretien du bloc, nombre de personnes présentes au bloc

4- Physiopathologie: A- Le plus souvent acquise en peropératoire: Contamination par la flore endogène: Contamination par la flore exogène: flore résidente des mains de l’opérateur ou du personnel soignant. Contamination à partir de l’air, solution antiseptique ou instruments. B- Contamination postopératoire: rare à partir de la cicatrice ou par voie hématogène.

5- Morbidité: liée aux conséquences fonctionnelles graves. 6- Mortalité: Varie selon le type de chirurgie. 7- Prévention: * Avant l'intervention :   Limiter la durée de séjour avant l'intervention. Douche antiseptique par le patient, épilation (crème ou tendeuse) Antibioprophylaxie. Bonne préparation de la peau.

* Pendant l'intervention :   Respect des règles générales d'hygiène au bloc opératoire: Réglementation des entrées et sorties au bloc. Port conforme de la tenue. Lavage des mains. Stérilisation du matériel. Contrôles réguliers de la contamination des surfaces, de l'air et de l'eau. * Après l'intervention :   Respect d'une asepsie rigoureuse pour la manipulation des drains et pour les soins de cicatrice (pansement)

infections nosocomiales d’origine virale

1-Définition : infection virale qui apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et qui était absente à l’admission à l’hôpital Infections nosocomiales virales : estimées à 5% de l’ensemble, largement sous-estimées Aujourd’hui……. Prise en charge des infections virales chroniques graves : HIV, HCV, infections opportunistes des immunodéprimés, âges extrêmes Evolution spectaculaire des outils diagnostiques, notamment des techniques moléculaires « Les nouveaux virus apparaissent à un rythme sans précédent » (Le Figaro Sciences, août 2007) Diagnostic virologique précis souvent possible

Voies de Transmission : Respiratoire Cutanéo-muqueuse VRS Virus influenza Rhinovirus Virus parainfluenza Coronavirus Metapneumovirus Adénovirus VZV, rougeole Etc….. Féco orale Rotavirus Calicivirus Astrovirus Hépatite A, E Adenovirus Enterovirus (polio) Etc…. parentérale Hépatite B, C HIV HTLV CMV, EBV, Parvovirus… Ne pas oublier : transmission par voie sexuelle transmission verticale, de la mère à l’enfant transmission par vecteurs : moustiques, tiques, rongeurs,….

Sources de contamination possibles