Transferts in utero Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge en SMUR

Introduction : une constatation  des transports in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité ( 9/10/98 )  parallèle des transports in utero médicalisés (nbre x2 2001/1998) <4% des secondaires 1% Total interventions SMUR SMUR Grenoble

Parallèlement :  +++ des transports de Nnés de PN < 1250g à partir des maternités niveau 1  des transports de Nnés porteurs de malformations chirurgicales vitales à partir de ces maternités Mais  transports in utero lointains hors régions

Médicalisation ou non médicalisation? < 50% des transports in utero sont médicalisés Les transports sur g ante natal se font sur RDV Il n ’est pas possible de prédire le délai d ’accouchement par rapport au transport Mais on peut apprécier / régulation adaptée le risque de complications potentielles per transport justifiant la médicalisation ou non du transport

Les complications potentielles per transport Accouchement Aggravation pathologie maternelle Souffrance ou décès du foetus per transport

1. Accouchement Très rare 0,2 à 0,4% selon les études Procédures et Scores d’aide à la décision indispensables pour limiter ce risque : Malinas, SPIA risque +++ pour la mère et pour l ’enfant , surtout si prématurité

Apprécier l’imminence de l’accouchement Score de Malinas A VPN = 96% et Sp 89% score  5 VPP = 55% sens. 77% délai arrivée à la maternité 1h

Apprécier l’imminence de l’accouchement Score de Malinas B

Score prédictif d’accouchement inopiné ( S.P.I.A) Score validé/ étude multicentrique (Berthier et coll.) (38 SAMU > 3600 parturientes - 1998 ) Prend en compte lorsque le terme est > 33 SA délai d’arrivée à la maternité Les ATCD d’accouchement rapide antérieur VPP >>> / Malinas - VPN  Malinas

S.P.I.A Éléments pris en compte à l’appel pour les parturientes de terme < 33 SA Motif d’appel Contact avec la parturiente Perte des eaux Douleurs abdominales Délai transport 1h  score non adapté aux transports inter hospitaliers

Les scores : aide à la décision Mais il faut savoir que : En cas de MAP, le W progresse + vite (> 1 cm / h) Dilatation complète plus précoce Vitesse accélérée / prématurité et petit poids fœtus Aucun score ne prend en compte 1 délai d ’arrivée à la maternité niv 3 > 2h (transports lointains)

M.A.P / tocolyse Tocolyse ? Si oui type de la tocolyse? Efficacité de la tocolyse? Persistance de CU ? Durée de ces CU, fréquence ? Tolérance maternelle et fœtale de la tocolyse ( FC, céphalées, qualité de l’ERCF)

2. Aggravation pathologie maternelle Pré éclampsie – éclampsie Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P) Evaluation de l ’état clinique avant le transport

Evaluation clinique avant le transport Pré éclampsie – éclampsie Signes prémonitoires, état neurologique, PAS, PAD, PAM , accès HTA + troubles rythme card. Hellp syndrome, troubles de la coagulation? TTT antihypertenseur ? Si oui lequel? Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P) Importance de l’Hie, type d’hie ( PP ou HRP?) Placenta recouvrant? MAP ? CU ? PAS – PAD – PAM - FC

3. Souffrance ou décès du foetus Rare +++ si les contre indications sont respectées (HRP ++++) Qualité de l’ERCF ? SFA avant le transport extraction en urgence quelque soit le terme

II. Indications de médicalisation du transport Pathologies obstétricales sévères : HTA, Hellp syndrome, pré-éclampsies, MAP avec tocolyse continue, troubles de la coag., MAP + hémorragie Pathologies maternelles non obstétricales graves : coma, AVP, syndrome infectieux grave

Indications SMUR de Grenoble 98-01 Total 166 Terme moyen 30 SA MAP + gémellaire 28%

III. Contre indications au transport in utero instabilité CV quelle qu ’en soit la cause Survenue de grosses pertes sanguines Imminence de l ’accouchement Risque d ’accouchement per transport Etat maternel incompatible ® stabilisation avant transport Indications d ’extraction foetale en urgence ++++: Hématome rétro-placentaire Souffrance foetale aigue Placenta praevia hique + choc

Responsabilités médico-légales La responsabilité de la décision ou non de transport de la parturiente, incombe à l ’obstétricien de la maternité d ’origine La décision de médicalisation ou non du transport se prend à 3 ( obstétricien de la maternité d ’origine, obstétricien de la maternité d ’accueil, médecin régulateur du SAMU

Orientation Disponibilité en lits de la maternité de référence Disponibilité en lit de réa. Néonatale en fonction de l ’appréciation du délai accouchement du terme et de la pathologie materno- fœtale Prise en compte des facteurs socio-économiques liés à l ’éloignement de la parturiente de son domicile d ’autant + qu ’ apprécier le délai d ’accouchement est difficile +++ en cas de MAP

Prédiction du délai d’accouchement / transport > 50% des femmes en W n ’auront pas accouché 1 semaine après leur admission QQfois, retour à la maternité d ’origine sans avoir accouché (9 à 20% selon les études)

Prédiction du délai d’accouchement lorsque le transport est médicalisé SMUR de Grenoble 2000-2001 107 parturientes Délai moyen d’accouchement = 7 jrs pour les parturientes non ressorties (extrême 0 – 51 jours )  50% des patientes ont accouché plus d’1 semaine après le transport SMUR retour à la maternité d ’origine sans avoir accouché 35% en 99, 33% en 2001

Les autres paramètres à prendre en compte Facteurs géographiques Conditions de transport ( ambulance, hélico, avion ) Disponibilité des équipes SMUR et / ou sage femmes Disponibilités en moyens de transport ( hélico biturbine blancs….. ) D ’autant plus que les transports longue distance se multiplient par manque de disponibilités en lits de réanimation néonatales

Composition de l ’équipe Pas de risque d ’accouchement per transport médecin SMUR formé à la pathol. Obstétricale Médecin SMUR + sage femme? Sage femme seule ? (MAP) Transport para médicalisé / infirmière seule? Risque d ’accouchement per transport +++ médecin SMUR « polyvalent » + sage femme ? sage femme + SMUR pédiatrique? ( terme <32 SA, grossesses multiples) Mais c ’est une contre indication au transport !

Modalités de transport (1) Décubitus latéral gauche ou 1/2 latéralement Sangles de sécurité - 02 (pré éclampsie, hie) Surveillance PA, FC, F.resp, Fréquence CU VV accessible pour tous les transports médicalisés Matériel de réanimation prêt (INT VA) Compte rendu écrit , détaillé (compte rendu hosp maternité d ’origine + compte rendu per transp. de tous les évènements )

Modalités de transport (2) Prévention et TTT des complications aigues Accouchement Eclampsie Hémorragie ante partum

M.A.P : tocolyse Eviter ex. du col juste avant le départ ( RPM ++) Nicardipine (Loxen®) : 0,8 à 1,6 mg / h Béta mimétiques si échec nicardipine : titration +++ Salbutamol 2,5 g/ min  45 g / min Ritodrine (Prépar®) 100 g/min  350 g /min Débit fonction de la tolérance et C.U   tachycardie, vomissements, céphalées Atosiban ( Tractocile®)

Tocolyse / atosiban (tractocile®) Antagoniste de l’ocytocine spécifique des récepteurs utérins Au moins même efficacité que bétamimétiques Avec moins d’effets secondaires fœtaux Dose fixe : bolus puis perfusion à la SE  possible des indications de médicalisation du transport des MAP Problème du coût +++

Pré- éclampsie et éclampsie Éclampsie favorisée /stimulations visuelles et auditives(hélico..) TTT antihypertensif agressif souvent nécessaire à l’arrivée Stabilisation CV avant le transport +++ En pré-hospitalier : Nicardipine ( loxen Ò ) Bolus itératifs 0,5 à 1mg - Puis SE vitesse adaptée au niveau de PA En cas d’éclampsie Clonazepan ou Diazepam 10 mg AR INT VA Prévention des récidives / sulfate de Mg 4 à 6g pdt 20 min puis 1 à 3g.h, mais CI absolue si patiente sous loxen

Hémorragie ante partum Après stabilisation de la parturiente Après avoir recherché d ’éventuels troubles de la coagulation 1 à 2 Voies veineuses de qualité Groupage sanguin + agglutinines Appréciation des pertes sanguines per transport contre indication colloïdes de synthèse  albumine +/- transfusion

Perspectives Les difficultés d ’orientation des parturientes justifient la mise en place de Centres de régulation des T. in utero Réseaux - Contrat relais SROS II 1999-2004 avec Procédure + Protocoles d’aide à la décision communs Transmission du dossier obstétrical ( Internet ) Mais l’interface de ces centres avec le SAMU doit être mieux définie, en cas de transport médicalisé , dans le respect de la loi de l’AMU et du décret 12/87 (missions SAMU)

Conclusion Transfert maternel médicalisé avant accouchement rare La stabilisation avant transport est essentielle Formation indispensable des médecins SMUR , mais aussi des médecins régulateurs, pour mieux connaître les complications liées au transport afin d ’optimiser les conditions d ’arrivée dans la maternité de référence Formation des sage femmes aux spécificités et contraintes de la médecine pré hospitalière Mise à disposition des SAMU de moyens de transport adaptés