EVALUATIONS DES PRESCRIPTIONS ANTIBIOTIQUES DANS LES SERVICES DE REANIMATION Z. DOULACHE L.CHERFI1, D.BACHA Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Service de Réanimation Chirurgicale1 Hôpital Central de l’Armée 2 èmes Journées Internationales d’Infectiologie du CHU de Bejaia Auditorium 28- 29 Avril 2018

Introduction La prescription ATB est fréquente dans les services de réanimation / prévalence élevée des pathologies infectieuses communautaires (IC) graves et ou nosocomiales (IN) IN ne cesse d’augmenter les services de soins intensifs, ce qui est préoccupant. Elles sont à l'origine d'une prolongation du séjour hospitalier, un surcoût et une létalité IN ne cesse d’augmenter les services de soins intensifs, ce qui est préoccupant.

Introduction La prescription des ATB est souvent probabiliste et à large spectre / Les résultats bactériologiques ne sont pas encore disponibles au moment de la prescription. La fréquence résistances bactériennes +++ Le volume de prescription ATB est un facteur majeur dans la survenue de la résistance, Chaque dose d’ATB est associée à un risque d’émergence de résistance. Armand-Lefèvre Let al (2013) Emergence of imipenem-resistant Gram-negative bacilli in intestinal flora of intensive care patients. Antimicrob Agents Chemother 57:1488–95 La fréquence résistances bactériennes justifie souvent l'emploi de molécule à large spectre. Il suffit d’une dose (quelle que soit la molécule choisie) pour que cette dernière s’exprime et soit visible.

Introduction L’usage excessif des ATB peut avoir 2 conséquences: BMR dans les services Réa Morbi- mortalité émergence des souches bactériennes résistantes

Objectifs Objectifs de notre étude est de décrire les pratiques des prescriptions, et évaluer leur pertinence et leur conformité aux règles. Identifier les facteurs associés à une inadéquation de l’antibiothérapie contrôle des prescriptions hospitalières d’ATB

Matériels et Méthodes Il s’agit d’une étude transversale d’évaluation des prescriptions ATB par voie générale 486 prescriptions consécutives ATB chez 283 patients admis dans les services de soins intensifs de l'HCA , période de 06 mois. Les données ont été recueillies à partir du dossier médical et du dossier de soins, en présence du médecin prescripteur de chaque unité.

Recueil des données L’évaluation a été faite grâce à une fiche d’exploitation préétablie -Type d’infection : Infection Communautaire( IC), Infection Nosocomiale(IN). - Durée de séjour (DS) Données descriptives de l’antibiothérapie curative : - Indication thérapeutique (diagnostic) - Molécule(s) de 1 ère intention et de 2ème intention et VA / - Associations. -Documentation bactériologique/ Désescalade et ce, afin, de préciser les éléments thérapeutiques non retrouvés dans les dossiers.

Réanimation Chirurgicale Résultats Tableau 1. Prévalence des patients sous ATB Services Patients H N sous ATB % Réanimation Médicale 362 83 22,9 Réanimation Chirurgicale 431 166 38,5 Brûlés 113 34 30,1 Total 906 283 31,2 On a recensé 906 patients hospitalisés durant la période de l'enquête, dont 283 patients sous ATB, soit 31,2%

Résultats Figure 1. Prévalence des patients sous ATB en fonction de l’indication thérapeutique dans les différents services. IN représente plus de la moitié des cas avec un taux de 53 % ( n=150/283).

Résultats/ ATB prescrits

Résultats/ Motifs de prescriptions Figure 3. Principaux motifs de prescription des ATB Les infections pulmonaires, urinaires et l’ISO sont les principaux motifs de prescriptions .

Résultats / Dg bactériologique Tableau 2.Prévalence des germes isolés chez les patients sous ATB Micro- organismes N = germes % Pseudomonas 44 20,9 S .aureus 33 15,7 Acinétobacter 30 14, 3 E.coli 27 12,9 K.pneumonie 24 11,4 Enterobacter 7 H.influenzae 6 2,9 S.typhi 5 2,4 P.mirabilis M .morgani Entérocoque S.pneumonie 4 1,9 Autres 8 3,8 40 % culture positive (n=112) B GN +++ Pseudomonas(20,9%); Acinétobacter(14,3%)… Cocci Gram positif S. aureus (15,7%),

Résultats / Dg bactériologique Figure 4. Prévalence des BMR chez les patients sous ATB ( 1/3 des isolats BMR)

Résultats / Réévaluation Figure 5. Date de la Réévaluation de l’antibiothérapie curative La réévaluation est de 57 % entre le 3ème et le 5ème jours (72% n=204) . La désescalade thérapeutique est observée dans 25 % des cas.

Résultats/ Durée de l’ATB pie Figure 6. Durée de l’Antibiothérapie Curative La durée est de 8-10 jours chez 1 patient /2 (47,8%)

Résultats/ Durée de Séjour Figure 7. Durée de séjour (DS) selon le type de l’infection La durée moyenne de séjour est de 15, 60 jours (extrêmes 1- 380 jours)

Résultats/ Evolution Figure 8 . Prévalence des décès des patients sous ATB selon le motif d’hospitalisation. 24,7% (n= 70 dont 76% IN)

Discussion La consommation des ATB est importante dans les services de Réanimation, 3 à 4 fois supérieure à celle des autres services de court séjour. Des études Européennes ont montré dans les services de réanimation les C3G, les aminosides et les glycopeptides étaient les plus fréquemment prescrits, indépendamment du caractère nosocomial ou communautaire de l’infection [1-4 ]. Une ATB initiale inappropriée, est associée à une mortalité supérieure à celle observée en cas de traitement adéquat [ 5,6]. Les IN augmentent la morbidité et la mortalité dans les structures de soins et sont à l’origine d’une prolongation de la durée de séjour à l’hôpital .

Discussion En ce qui concerne la pertinence des prescriptions 110 prescriptions (22,6 %) étaient jugées injustifiées par le médecin référent par absence d’infection, parmi les 376 prescription restante, 256 soit (52,7%) étaient à la fois justifiées et pertinentes contre 120 prescriptions ( 24,7 %) justifiées mais non pertinentes

Discussion Sur 256 prescriptions jugées justifiées et pertinentes 82 prescriptions (16,7 %) ont été non conformes, Les erreurs de non-conformité se partageaient entre le choix de la molécule, les associations, la posologie , et la durée du traitement. la posologie été jugée non conforme dans 11 prescriptions( 2,3%), alors que le choix de la molécule non conforme dans 22 prescriptions (4,5%),10 prescriptions (2%) / associations et 15 prescriptions / durée ATB Enfin 174 prescriptions soit 36% ont été jugées à la fois conformes et pertinentes

Discussion Sur 256 prescriptions jugées justifiées et pertinentes 82 prescriptions (16,7 %) ont été non conformes, les erreurs de non-conformité se partageaient entre le choix de la molécule, les associations, la posologie , et la durée du trt. 174 prescriptions soit 35,8 % ont été jugées à la fois conformes et pertinentes

Discussion Les facteurs influençant la conformité et la pertinence des prescriptions: Le statut du prescripteur / Résident/ spécialiste, Avis infectiologue ? L’indication de prescription de l’ATB Le choix de l’ATB prescrit / Molécule inadaptée et l’excès des associations non recommandées

Conclusion La prescription d’une ATB pie en réanimation repose souvent sur un raisonnement probabiliste qui doit être très rigoureux du fait des implications pronostiques potentielles et immédiates. Il importe donc que les cliniciens reconnaissent précocement ces situations et y répondent de façon adaptée en se basant sur les protocoles d’ ATB pies recommandées par les conférences de consensus.

Conclusion Des évaluations des pratiques médicales sont nécessaires dans les services hospitaliers, afin d’améliorer la pertinence de nos prescriptions ATB, et d’optimiser leur conformité aux différentes recommandations.

Merci pour votre attention

RÉFÉRENCES 1 Gauzit.R, Blaise.M, Cherfaoui.S . Épidémiologie des prescriptions des antibiotiques en réanimation . Journée thématique SFAR 2004( Conférences d'actualisation 2000- 2006 + 2009). 2 - A. Carbonne, C. Hommel, A. Boulétreau, P. Parneix, B. Branger, A. Lepoutre, J. Carlet, B. Tran. Etude des traitements antibiotiques à partir de l'enquête de prévalence nationale 2006. Réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN). 3 Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274(8):639-644. 4 - T. Levent, P. Cabaret, l’association Armeda. Enquête sur les habitudes de prescription des fluoroquinolones dans la région Nord-Pas de Calais . Médecine et maladies infectieuses 40 (2010) 537–540. 5- Kollef M, Sherman G, Ward S, Fraser V. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-74. 6- Luna CM, Aruj P, Niederman MS. Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia. Pulmonary Division, Dept of Medicine, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Eur Respir J 2006 Jan;27(1):158-64.