INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS CHEZ L’IMMUNODEPRIME Docteur Catherine Chapuis Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Hospices Civils de Lyon novembre 2009 IAS immunodéprimé 2009 1

Infections associées aux soins : chaine de transmission Epidémiologie des infections associées aux soins chez l’immunodéprimé Mesures de prévention IAS immunodéprimé 2009

Risque infectieux et soins Infections nosocomiales = établissements de santé Infections associée aux soins survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge IAS immunodéprimé 2009

Chaine épidémiologique des IAS Hôte réceptif Réservoir microorganismes Mode de transmission Porte d’entrée IAS immunodéprimé 2009

1- Sources et réservoirs de micro-organismes Bactéries Saprophytes Commensales Pathogènes strictes Virus Champignons Pathogènes opportunistes IAS immunodéprimé 2009

1- Sources et réservoirs de micro-organismes RÉSERVOIR HUMAIN Patient (réservoir endogène)/ Personnel / Visiteur Différents statuts Indemne de toute infection (flore normale) Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes En période d’incubation d’une infection En période d’infection active IAS immunodéprimé 2009

Réservoir endogène = flores du patient Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes Bouche : 108/ml Estomac : 101- 102/ml Duodénum : 102 - 104/ml Int grêle : 107 – 108/ml Colon : 1011/g Nasopharynx : ++++ Trachée bronches : stérile Urètre : 103 /ml Vagin : 109/ml Peau : 102-105 /cm2 IAS immunodéprimé 2009

Réservoir endogène Modifié en cours d’hospitalisation Pression de sélection des antibiotiques Transmission croisée IAS immunodéprimé 2009

Réservoir environnemental Naturel Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain Eau, surfaces, textiles… IAS immunodéprimé 2009

Réservoir environnemental Milieu favorable pour le développement microbien Température Matière organique Humidité (pour certains micro-organismes) Spores Durée de survie variable selon les micro-organismes et le type de surface ou de réservoir IAS immunodéprimé 2009

Survie des microorganismes dans l’environnement des patients Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) jusqu’à 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide IAS immunodéprimé 2009

2- Mode de transmission Infections exogènes Infections endogènes Contact Gouttelettes respiratoires Aérienne Véhicule commun Vecteur vivant Transmission interhumaine Infections endogènes IAS immunodéprimé 2009

Transmission par contact La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins Direct ou indirect Mains ++++ CONTACT indirect CONTACT direct IAS immunodéprimé 2009

Transmission contact Adenovirus (contact+gouttelettes) Gastro-entérite Plaie infectée (Strepto A) Conjonctivite virale pédiculose, gâle Infection à Virus Respiratoire Syncytial Varicelle (Contact+air) Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air) IAS immunodéprimé 2009

Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites pendant la toux, les éternuements, certains manœuvres… Projetée sur une courte distance Sédimentation rapide Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccale ou respiratoire de l’hôte GOUTTELETTES IAS immunodéprimé 2009

Transmission par gouttelettes Adenovirus (gouttelette+contact) Oreillons Rubéole Infections à Méningocoques Grippe coqueluche Pharyngite à Strepto A … IAS immunodéprimé 2009

Transmission par voie aérienne Sécrétions respiratoires < 5 mm Suspension dans l’air Diffusion à distance de la source BK, rougeole, varicelle AIR IAS immunodéprimé 2009

Véhicules communs : Eau Boisson Sanitaire Les different modes de contamination contact direct cutané ou muqueux ingestion inhalation (aerosols) contact indirect (materiel ou solution) IAS immunodéprimé 2009

Réseau de distribution d ’eau Ecosystème dynamique Equilibre fonction de la température, du débit, du matériau… Présence de biofilm IAS immunodéprimé 2009

Véhicules communs : Air Particules de taille variable : poussières : 10 à 100 µm gouttelettes et microgouttelettes émises par les voies respiratoires humaines ou par aérosolisation : 10 à 1000 µm droplet nuclei = noyaux de condensation issus de l’évaporation des gouttelettes : 2 à 5 µm IAS immunodéprimé 2009

Origine des particules dans un local L’air apporté dans la salle Remises en suspension à partir des surfaces L’activité au sein de la salle (équipement, machine, nombre de personnes, comportements, textiles…) IAS immunodéprimé 2009

Autres véhicules communs Alimentation Médicaments et injectables IAS immunodéprimé 2009

3- Principales portes d’entrées Tractus respiratoire Muqueuses Peau lésée Dispositifs invasifs Chirurgie IAS immunodéprimé 2009

4- Sujet réceptif Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Insuffisance du système de soins Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age IAS immunodéprimé 2009 5

Risque infectieux très variable Immunodéprimés Déficits immunitaires congénitaux Patients sous chimiothérapie Patients sous immunosuppresseurs Transplantations …… Risque infectieux très variable IAS immunodéprimé 2009

Neutropénie et IAS Profondeur de la neutropénie Durée 0.2 – 0.5 G/L <0.2 G/L Durée Atteinte des muqueuses associée Cathéter central Immunosuppression associée Carences alimentaires IAS immunodéprimé 2009

Score risque infectieux Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. 2000 IAS immunodéprimé 2009

Epidémiologie des IAS chez l’ID Grande variabilité selon type de pathologie Données principalement pour patients neutropéniques et variables selon profondeur neutropénie Difficultés de diagnostic et de classement chez le neutropénique Infections principalement d‘origine endogène IAS immunodéprimé 2009

Epidémiologie des IAS chez l’immunodéprimé Enquête Nationale de prévalence 2006 - Immunodépression N Infections % NON 32201 14004 4.35 1 OUI 33899 3645 10.75 2.47 IAS immunodéprimé 2009

Enquête Nationale de prévalence 2006 Résultats nationaux (N=358 353) Patients infectés 4.97% Infections 5.38% Résultats CLCC (N=2227) Patients infectés 9.32% Infections 11% IAS immunodéprimé 2009

Principales infections Bactériémies Sites urinaires, respiratoires et oropharynx Fièvres d’origine inconnue IAS immunodéprimé 2009

Microorganismes en cause Infections bactériennes Cocci Gram +++ (SCN, Streptococcus sp) Entérobactéries ++ (E coli), Pseudomonas Infections fongiques Champignons filamenteux : Aspergillus Levures Pottecher, 2000 - Kanamaru, 2004 – Sigurdardottir, 2005 IAS immunodéprimé 2009

ASPERGILLUS MOISISSURES LEURS SPORES Ubiquitaire et présentes dans le sol, l’eau et les matières végétales en décomposition, LEURS SPORES sont viables plusieurs semaines dans les endroits secs et peuvent se disperser De taille de 2 à 3 mm restent longtemps en suspension (chute 1m en 30 s) Peuvent être inhalées Aspergillus fumigatus IAS immunodéprimé 2009

Réservoirs d’aspergillus à l’hôpital Système de ventilation Poussières issues travaux Faux plafonds Isolants divers Caissons volets roulants Moquettes Plantes, poivre, thé… IAS immunodéprimé 2009

Aspergillus 4 espèces importantes A niger A fumigatus A flavus A nidulans Tableaux allergiques ou asthme (hypersensibilité) Infection aspergillaire grave : Aspergillome : prolifération du champignon dans une cavité pré-existante du poumon Aspergilloses pulmonaires invasives ou semi-invasives : Envahissement du parenchyme pulmonaire, bronche et vaisseaux sanguins, souvent mortel Aspergilloses invasives cérébrales IAS immunodéprimé 2009

Aspergillus et infections hospitalières Mode de contamination : par voie aérienne à partir des spores de l’environnement : inhalation (poussières) API et par sédimentation dans les plaies (bloc) par contact : contamination tenue, plâtres… Chez sujet sain, rôle barrière muco-cilliaire puis destruction des conidies par macrophages et des filaments par les PNN Chez le neutropénique, risque accru d’invasion tissulaire surtout après 15 jours IAS immunodéprimé 2009

Aspergillus et infections hospitalières Hématologie Neutropénie profonde et prolongée Corticothérapie (1mg/kj/j pendant plus de 2 s) Allogreffe Transplantation organe stt pulmonaire et cardiaque (pendant les 1 à 6 premiers mois et en cas de rejet) Chimothérapie, radiothérapie, corticothérapie… Sévérité et pronostic +++ Vonberg, JHI 2006 IAS immunodéprimé 2009

Origine épidémies aspergillose nosocomiales 53 épisodes - 458 patients Vonberg, JHI 2006 IAS immunodéprimé 2009

Mesures de prévention Prévention des infections d’origine endogène Prévention des infections d’origine exogène Transmission croisée Origine environnementale (véhicule commun) IAS immunodéprimé 2009

Prévention des infections d’origine exogène Précautions standard Isolement protecteur Gestion de l’environnement Mesures architecturales Mesures géographiques Mesures techniques lors des soins Mesures organisationnelles IAS immunodéprimé 2009