Investigation d’une épidémie d’IAS Exercice Y. Berrouane – DU HH 2018-2019 ?? : Questions R : Réponse C : Cours (synthèses) : Description du cas

Les situations suivantes peuvent-elles être des épidémies? ?? Les situations suivantes peuvent-elles être des épidémies? A- oui B- non 1- Gastro-entérites à Salmonella enteritidis chez 50% des hospitalisés. (H* : contamination dans les cuisines d’hôpital) 2- 10 cas d’infections de site opératoire causées par des espèces bactériennes différentes dans un service de chirurgie (H : mauvaise préparation pré-opératoire) *H = hypothèse de l’enquête

Les situations suivantes peuvent-elles être des épidémies? ?? Les situations suivantes peuvent-elles être des épidémies? 3- 5 cas d’infections à Staphylococcus aureus (2 pneumonies, 1 septicémie, 2 infections urinaires) dans un service de réanimation médicale en 15 jours (l’enquête a montré qu’à la même période, l’année précédente, on avait observé 1 infection) A- oui B- non C- autre

Définition C Augmentation inhabituelle du nombre de cas d’un même type d’infections au cours d’une période de temps précise et dans un même lieu.

Les 1ères étapes de l’investigation d’une épidémie C Les 1ères étapes de l’investigation d’une épidémie Objectifs : confirmer ou infirmer le phénomène épidémique formuler les hypothèses sur les causes de l’épidémie afin de prendre les premières mesures de prévention

Etape 1 : Préparer l’investigation C Etape 1 : Préparer l’investigation Rendre officielle l’intervention Informer les personnes et services concernés : but = recherche d’une solution

Etape 2 : Définir les cas C Définir ce qu’est un cas sur un plan clinique et/ou microbiologique ex : abcès de paroi abcès de paroi à staphylocoque doré abcès de paroi à staphylocoque doré résistant à la méticilline Cas certains et cas probables Caractère nosocomial

Alerte Hôpital universitaire de 900 lits Service d’hématologie, 15 décembre 2014 « Cela fait 3 fois qu’un de nos patients présente une infection à P. aeruginosa multi-résistant : R à la pipéracilline et la gentamicine » Cas modifié d’après la réf. : Berrouane et al. CID 2000

?? Vous répondez ? 4- C’est le début des vacances, on fera le point lorsque tout le monde sera rentré A- oui B- non 5- Ce n’est pas une épidémie : il n’y a pas actuellement 3 cas dans le service.

?? 6- Je fais immédiatement des prélèvements de siphons dans les chambres des cas A- oui B- non 7- Il faut confirmer la réalité de l’épidémie

Etude des dossiers des cas H, 57 ans, LAM, 5/11 : écouvillon rectal 7/11 : hémoculture et KTVC H, 54 ans, LAM, 24/11 : urines 25/11 : site de KTVC DC le 30/11 H, 55 ans, LAM, 4/12 : hémoculture 5/12 : aspiration trachéale transfert en réanimation, DC le 6/12

8-Quelle définition des cas proposez-vous ? ?? 8-Quelle définition des cas proposez-vous ? A- Homme hospitalisé pour LAM en 2014 âgé de 54 à 57 ans et infecté à P. aeruginosa multi-résistant B- Patient présentant une infection grave à P. aeruginosa résistant à la pipéracilline et à la gentamicine C- Patient hospitalisé en hématologie en nov. ou déc. 2014 présentant une infection à P. aeruginosa résistant à la piperacilline et à la gentamicine

Etape 3 : Décrire l ’épidémie 1- Rechercher tous les patients qui se rapportent à la définition des cas : Données du laboratoire Données de la surveillance épidémiologique Dossiers cliniques ….

Etape 3 : Décrire l ’épidémie 1- Rechercher tous les patients qui se rapportent à la définition des cas 2- Etablir un tableau synoptique =chronogramme vue d’ensemble chevauchement des hospitalisations ? J F M A M J J A S O N D 1 2 3 4

Etape 3 : Décrire l ’épidémie 1- Rechercher tous les patients qui se rapportent à la définition des cas 2- Etablir un chronogramme 3- Tracer la courbe épidémique : ampleur du phénomène hypothèses sur la source et le mode de transmission

C Courbe épidémique Nombre de cas Temps

C Courbes épidémiques Hypothèses sur la source et le mode de transmission 12 3 6 jours semaines mois Source commune et brève : Toxi-infection alimentaire Source commune continue ou intermittente : Légionellose Transmission croisée inter-humaine : Infection à Staphylococcus aureus

Etape 3 : Décrire l ’épidémie 1- Rechercher tous les patients qui se rapportent à la définition des cas 2- Etablir un chronogramme 3- Tracer la courbe épidémique 4- Etablir la répartition spatiale des cas : repérer un groupement de cas :

Etape 4 : Affirmer l ’épidémie C Etape 4 : Affirmer l ’épidémie = Démontrer l’augmentation du nombre de cas par rapport au nombre habituel Taux d’incidence : Nombre de cas de l’épidémie Nombre de patients hospitalisés pendant l’épidémie A comparer au taux avant la période épidémique

Etablir le chronogramme ?? Etablir le chronogramme Cas 1- H, 57 ans, LAM, Admis le 24/10 – sorti le 09/12 Prél positifs : 5/11 : écouvillon rectal 7/11 : hémoculture et CVC Cas 2- H, 54 ans, LAM, Admis le 16/10 – DC le 30/11 Prél. Positifs : 24/11 : urines - 25/11 : site insertion CVC Cas 3- H, 55 ans, LAM, Admis le 16/11 - DC le 6/12 4/12 : hémoculture 5/12 : aspiration trachéale transfert en réanimation le 5/12

9- Quelle hypothèse retenez-vous ? ?? 9- Quelle hypothèse retenez-vous ? A- Pseudo-épidémie : contamination des milieux de culture B- Transmission à partir de l’environnement: il faut prélever les siphons des chambres et les produits aqueux présents sur les chariots C- Transmission croisée ou à partir de l’ environnement : il faut rechercher des points communs aux 3 patients

Etape 5: Analyse C Etude des dossiers des patients Produits utilisés (liquides…) Examens complémentaires, procédures invasives Personnel et consultants externes Observation des pratiques

Conclusions de l’enquête Patients : AEG Ulcérations muqueuses (rectales…) Diarrhées +++ Confirmation par typage (pulsotypie) Hypothèse retenue : Manuportage favorisée par les diarrhées  Renforcer l’hygiène des mains Révision de la procédure d’entretien

Janv 1995 17/01/1995 : H, 59 ans, LAM Hémoculture + Reprise de l’enquête : Rechercher tous les cas : Liste des IN à P. aeruginosa déclarées à l ’hôpital depuis 2 ans Liste des souches de P. aeruginosa conservées au laboratoire

Tableau synoptique 2 2013 2014 2015 1 2 3 4 5 6 7 N D J F M A M J J A

Courbe épidémique 12 5 9 10 11 12 1 2013 2014 2015

?? Hypothèses Devant le tableau synoptique et la courbe épidémique, on peut évoquer : 10-Une source extérieure commune A- oui B- non 11- Une transmission par manuportage A- oui B- non

Résultats de l’enquête 7 patients infectés entre le 1/12/2013 et le 17/01/2015 Hommes présentant une LA ayant séjourné dans le service d’hématologie 1 point commun : ulcérations muqueuses prescriptions de bains de siège

Déroulement d’une investigation C Déroulement d’une investigation Au terme des 1ères étapes : Hypothèses sur la transmission Mesures de prévention Epidémie non enrayée et/ou situation non élucidée : Approfondir l’investigation : Rechercher des cas additionnels ailleurs Effectuer une enquête épidémio analytique Effectuer des prélèvements microbio orientés

Résultats Prélèvements ciblés : Etude cas-témoins : Baignoire à jets + 1 cas apparié à 4 témoins (période, durée d’hosp avant infection, diagnostic, âge ± 10 ans) (90%) Utilisation de la baignoire : 7/7 versus 9/28 (p=0,0025) Autres facteurs de risque : GB < 500/mm3 - Alb < 25 g/l - Homme

Résultats Reproduction de la contamination de l’eau lors de la mise en marche du jaccuzzi Typage : 1 souche unique, différente d’autres souches Autres services équipés