Plaie du 3ème doigt avec section d’un fléchisseur chez CAS CLINIQUES Plaie du 3ème doigt avec section d’un fléchisseur chez un patient non à jeun. Quelle attitude pratique ? Quel bloc proposez vous ?

Patient programmé pour arthrolyse du coude. CAS CLINIQUES Patient programmé pour arthrolyse du coude. ASA 1, 30 ans, ATCD = 0, prend de l’aspirine. Mobilisation passive prévue en post-opératoire. Quelle technique anesthésique ? Quelle technique analgésique ? Prescription post-opératoire.

- Peut on obtenir une analgésie de l’épaule avec un bloc sus-claviculaire oui non - Une des complications fréquente des blocs sus-claviculaires est le pneumothorax. oui non - L ’entretient d ’un cathéter interscalénique d’analgésie est au mieux réalisé par: - une injection continue - des bolus - une PCEA - Lors de l ’injection dans l ’espace interscalénique d ’un bolus d ’anesthésiques locaux, il est plus dangereux : - de réaliser une injection intra-artérielle dans l ’artère vertébrale - de réaliser une injection intra-veineuse Lors d ’une chirurgie de l ’épaule ambulatoire sous BIS, il est préférable d ’utiliser : - un anesthésique local de courte durée d ’action - un anesthésique local de longue durée d ’action

ANESTHESIE LOCO-REGIONALE POUR LA CHIRURGIE DU MEMBRE SUPERIEUR

ALR INITIALISE L'ANALGESIE POSTOPERATOIRE - CATHETER - ANALGESIQUES GENERAUX L'AG N'ELIMINE PAS FORCEMENT UNE ALR REFUS DE L'ALR PAR LE PATIENT : - "VEUT DORMIR" - RAREMENT REFUS DU GESTE

... IL FAUT EN CONNAITRE PLUSIEURS BLOCS DU PLEXUS BRACHIAL SIX SITES D'INJECTION - ANESTHESIE - DIFFICULTES TECHNIQUES - COMPLICATIONS SPECIFIQUES CHOIX D'UNE VOIE D'ABORD : - TERRITOIRE ANATOMIQUE - RISQUES ET CI - NECESSITE DE METTRE EN PLACE UN CATHETER - POSSIBILITES TECHNIQUES POUR UN PATIENT DONNE (mobilisation du bras, obésité...) ... IL FAUT EN CONNAITRE PLUSIEURS

... tous ne sont pas à connaître ! SIX SITES D'INJECTION ... tous ne sont pas à connaître ! et heureusement car pour chaque voie d'abord il existe de nombreuses variantes techniques ... ... et toutes ne sont pas à connaître ! CRITERES DE CHOIX D'UNE TECHNIQUE : - TAUX DE REUSSITE DU BLOC - SIMPLICITE - COMPLICATIONS SPECIFIQUES - MISE EN PLACE D'UN CATHETER POSSIBLE OU NON

SIX SITES D'INJECTION 1- L'ABORD INTERSCALENIQUE 2- L'ABORD SUSCLAVICULAIRE 3- L'ABORD "RETROCLAVICULAIRE" : bloc homogène, pneumothorax. 4- L'ABORD SOUSCLAVICULAIRE 5- L'ABORD AXILLAIRE 6- L'ABORD AU CANAL HUMERAL

VOIE D'ABORD SELON L ’EXTENSION DU BLOC EPAULE : - INTERSCALENIQUE BRAS : - INTERSCALENIQUE - SUS-CLAVICULAIRE COUDE : - INTERSCALENIQUE - SUS ET SOUS-CLAVICULAIRE - AXILLAIRE - CANAL HUMERAL AVANT-BRAS : - SOUS-CLAVICULAIRE - AXILLAIRE - CANAL HUMERAL MAIN : - AXILLAIRE - CANAL HUMERAL

7 TECHNIQUES POURRAIENT ETRE RETENUES : LES DIFFERENTES TECHNIQUES, PARTICULARITES ET RISQUES SPECIFIQUES 7 TECHNIQUES POURRAIENT ETRE RETENUES : - BLOC INTERSCALENIQUE : - SELON WINNIE - ABORD LONGITUDINAL - BLOC SUSCLAVICULAIRE : - VOIE DE DUPRE - VOIE DE BROWN -BLOC SOUS CLAVICULAIRE - BLOC AXILLAIRE SELON WINNIE - BLOC AU CANAL HUMERAL Indications Idem sauf Kt

ISC BSC ABORDS SUPRA-CLAVICULAIRES Il s ’agit toujours d ’injections dans l ’espace interscalénique : à la partie haute ou basse de l ’espace. Bien que l ’espace interscalénique soit perméable et continu il existe bien des diffusions différentes selon le site d ’injection.

Tête POST ANT Pieds

ABORDS SUPRA-CLAVICULAIRES En fait il existe une diffusion à tout l ’espace Mais elle est n ’est pas homogène, ainsi : - L ’anesthésie a une extension souvent limitée - L ’analgésie est globale (BSC et analgésie de l ’épaule) - Paralysie phrénique : 100 vs 50% - Pb = Bloc du ulnaire et cutané latéral du bras

LE BLOC INTERSCALENIQUE Classiquement Winnie Injection à la partie haute du cou : - à proximité du rachis. - à proximité des gros vaisseaux Les complications : - injection intrathécale - injection péridurale - Claude Bernard Horner - bloc du récurrent - bloc phrénique

Titre Les cathéters LE BLOC INTERSCALENIQUE 2 1 : 25% déplacement 1 2 : Boezaart 1999 ISC ou BSC ?

Bloc ISC et hypotention Activation of the Bezold-Jarisch reflex in the sitting position for shoulder arthroscopy using interscalene block D ’Alessio, Anesth Analg, 1995 The use of metoprolol and glycopyrrolate to prevent hypotensive/bradycardic events during shoulder arthroscopy in the sitting position under interscalene block. Ligori, Anest Analg, 1998 Clinical relevance of the Bezold-Jarisch Reflex Jason, Anesthesiology, 2003 Perioperative bradycardia and asystole : relationship to Vasovagal syncope and the Bezold-Jarisch reflex. Kinsella, BJA, 2001

LE BLOC SUS-CLAVICULAIRE 2 Techniques méritent d ’être connues : DUPRE BROWN

- - - - BLOCS SUSCLAVICULAIRES ++ +++ +++ + +++ +++ + DUPRE BROWN 50% SIMPLICITE DES REPERES ++ +++ NEUROSTIMULATION +++ + EFFICACITE +++ +++ + CATHETER - - PONCTION VASC. SECURITE - - PNEUMOTHORAX (1 cm au dessus clavicule) BLOC PHRENIQUE 50%

mais risque de ponction vasculaire... BLOC SOUS-CLAVICULAIRE UNE OU PLUSIEURS STIMULATIONS ? En fait deux à trois stimulations nécessaires pour une anesthésie. CATHETER + mais risque de ponction vasculaire...

BLOC AXILLAIRE UNE OU PLUSIEURS STIMULATIONS ? CATHETER + SECURITE +++ DANS LA GAINE : 2 > 1, SI RADIAL + 1 ALORS 2 = 3 EN DEHORS DE LA GAINE : MUSCULOCUTANE SELECTIF. CATHETER + SECURITE +++

BLOC AU CANAL HUMERAL Cathéter - Hématome+ Garrot ? SECURITE +++, EFFICACITE +++ Cathéter - Hématome+ Garrot ?

INDICATIONS : AU TOTAL INTERSCALENIQUE : le plus dangereux, de préférence réservé à la chirurgie de l'épaule (anesthésie et Kt d’analgésie). - SUS-CLAVICULAIRE : - bras - coude, avant-bras (mobilisation impossible). - KT d'analgésie (y compris épaule). SOUS-CLAVICULAIRE : Idem sus-claviculaire (sauf analgésie épaule) Idem axillaire. - AXILLAIRE - CANAL HUMERAL de première intention pour : coude, avant-bras, main. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE SEVERE : pas de bloc au niveau du cou. TROUBLES DE L'HEMOSTASE : - éviter les blocs au niveau du cou. - pas de KT - risque vs bénéfice.

DROGUES, « POSOLOGIES » COU : 25 À 30 ml DISTAL : 30 à 40 ml Sachant que le cou est une zone de haute résorption les posologies des différentes drogues doivent être respectées et le volume et la concentration adaptés

DROGUES, POSOLOGIES Xilocaïne : 8 à 10 mg/kg Marcaïne : 2 à 3 mg/kg Carbocaïne : 7 à 8 mg/kg Ropivacaïne : 3 à 4 mg/kg

PROFONDEUR INSUFFISANTE EXTENTION INSUFFISANTE GESTION DES CATHETERS 15 ml Anesthésique local x% EXTENTION OK PROFONDEUR INSUFFISANTE PROFONDEUR OK EXTENTION INSUFFISANTE ANALGESIE OK Augmenter la dose d’AL Chercher dose minimale Augmenter le volume AL ANALGESIE OK PRESCRIPTION "DEFINITIVE"

CATHETER, ENTRETIENT PCA > continu seul Interscalénique : Infusion continue (5 ml/h) + bolus 2,5 ml Période d ’interdiction de 30 mn. - Consommation des AL réduites - effets secondaires moindres (Singuelyn 2000) Vrai pour ISC… à discuter pour les autres blocs.

Maladie neurologique en évolution : doute = contre-indication. CAS PARTICULIER DES NEUROPATHIES OU DE LESIONS NERVEUSES PREEXISTANTES Maladie neurologique en évolution : doute = contre-indication. Neuropathie diabétique : pas une contre-indication, mais il fautbaisser les posologies (1/2). Toxicité propre des anesthésiques locaux. Lésions nerveuses préexistantes : pas une contre-indication à condition : - que la lésion soit à distance de la ponction. - que les troubles neurologiques aient été notés dans le dossier d'anesthésie.

BLOCS DISTAUX Blocs de première intention Chirurgie de courte durée < 30 minutes Recherche des nerfs: 5 à 6 cm au-dessus du poignet Nerfs peu profonds, maximum à 1 cm sous la peau

BLOCS DISTAUX Zone chirurgicale souvent sur 2 territoires: Palmaire: M + U Dorsale: U + R Problème des anastomoses nerveuses

BLOCS DISTAUX Au minimum 2 injections Problème du 3ème doigt: Axillaire 3 blocs au poignet bloc digital (gaine ou interdigital)

GARROT Un chirurgien rapide ou un acte court Zone de pose du garrot = non anesthésiée Avant-bras ou bras ? Tolérable durant 20 minutes Gonflé entre 200 et 250 mmHg Un chirurgien rapide ou un acte court

CHIRURGIE AMBULATOIRE La sortie du patient dépend de la prémédication En moyenne: 2 heures après l ’anesthésie Excellent vécu du patient: Anesthésie peu douloureuse Geste chirurgical de courte durée Hospitalisation brève Traitement de la douleur post-op

INDICATIONS Traumatologie: Chirurgie programmée: Exploration plaie Fléchisseur, extenseur C E Nerf collatéral Fracture Chirurgie programmée: Canal carpien Teno-arthrolyses Kyste Doigt à ressaut...

ALR ET ANESTHESIE GENERALE L'ASSOCIATION ALR ET AG : - ANALGESIE POSTOPERATOIRE - VOLONTE DU PATIENT DE "DORMIR" - CONFORT PEROPERATOIRE (Ex épaule, varie selon les centres) QUELLE ANESTHESIE GENERALE ? SEDATION, PAS DE BESOIN DE MORPHINIQUES OU CURARES ANESTHESIE A OBJECTIF DE CONCENTRATION - INTUBATION - MASQUE LARYNGE VS ± AIDE INSPIRATOIRE VC

CONCLUSION L'INDICATION D'UNE ALR DEPEND ESSENTIELLEMENT DE DEUX FACTEURS : - L'ANALGESIE POSTOPERATOIRE - ANESTHÉSIE ADAPTEE : SIMPLIFICATION Thé, Lever, Ambulatoire... CONCLUSION LA FREQUENCE ET L’ETHIOLOGIE DES COMPLICATIONS, LE PLUS SOUVENT BENIGNES, DE CES TECHNIQUES RESTE MAL EVALUEES. NEANMOINS L'ALR POURRAIT PERMETTRE DE LIMITER LE RISQUE ANESTHESIQUE LORS D'UNE CHIRURGIE FONCTIONNELLE.