Evolution des rôles et de la position institutionnelle de la Direction Médicale Dr. J.P. SABOT, Directeur Médical RHMS Drs Y. VAN BUNNEN, J.C. VANDEWALLE et L. DOALTO, Collège des Directeurs Médicaux CHwapi Durbuy – 29-30 mai 2009

Introduction Les missions « habituelles » de la DM sont bien connues. Au cours de la dernière décennie, les modifications du paysage hospitalier, l’évolution des contraintes et des outils de gestion, et l’évolution des mentalités ont sensiblement renforcé le besoin d’une forme particulière d’expertise médicale et provoqué l’émergence d’un savoir-faire spécifique qui ont progressivement « transformé » le métier de directeur médical.

Introduction Ce sont ces « nouveaux » aspects du métier que nous allons principalement développer, à la lumière des expériences que nous vivons chacun dans nos institutions.

Rôle particulier de la DM dans les rapprochements entre les institutions hospitalières

Lors des opérations de rapprochement entre institutions hospitalières, la DM apparaît souvent assez naturellement comme l’une des « fonctions » hospitalières la plus qualifiée (et mandatée) pour répondre aux besoins qui se font jour comme par exemple : la nécessité d’analyser les différences d’habitudes, de cultures, de pratiques médicales, de modes d’organisation et de structuration, de modalités de rémunération, etc... qui existent entre les institutions qui se rapprochent et qu’il est essentiel d’harmoniser pour la réussite du projet la nécessité d’assister le « plan de migration » le besoin de personnes expérimentées et capables de concevoir et d’animer un plan stratégique médical « fédérateur » la nécessité de rassurer et de « coacher » les membres des équipes médicales (et autres) qui sont très souvent méfiants et frileux, inquiets de leur avenir, et jaloux de leurs prérogatives .

On constate souvent que, par la nature même de leurs fonctions et de par leur position institutionnelle intermédiaire (ni au top,ni sur le terrain), les DM font preuve : d’un détachement des préoccupations « matérielles » et des enjeux de pouvoir d’une conception plus pragmatique et opérationnelle des choses, sans être trop « parasités » par les dimensions philosophico politiques et/ou idéologiques d’une vision clairvoyante et enthousiaste du futur et de ses perspectives de solution des problèmes qu’offrent les modifications institutionnelles en cours

L’expérience de la naissance du CHwapi → Appel à l’aide de la ville, hôpital public, déficit structurel, mise en place d’un plan de gestion. → Partenariat privé mutualités socialiste et chrétienne. → Plan investissement accordé par le CRAC, élément moteur du CHwapi → Création Pôle Mère-Enfant, trait d’union entre les institutions → Défusion RHMS → Sortie chapitre XII → structure privée → 3 réseaux : UCL – ULB – ULG → Groupement 1er janvier 2009 → Fusion ?

L’expérience dans la région Mons-Borinage (2005) parts de marché des 4 hôpitaux en 2005 C.H.H.F. R.H.M.S. St-Joseph A. Paré Autres

Analyse SWOT CHHF-RHMS Baudour forces / faiblesses / opportunités / menaces maintien de 2 sites distincts cohérence médicale (pénurie croissante de médecins) risque sérieux de renforcement d’une concurrence féroce avec les hôpitaux montois rééquilibration des rapports de force entre Mons et le Borinage intégration dans une structure faîtière bi-mutuelliste sur la « Wallonie Picarde » partenariat bipolaire avec le GHC et Erasme infrastructures en rénovation positionnement centré sur le bassin de population du Borinage (bassin de soins) taille critique « idéale » atteinte nouveaux développements et organisation médicale tournée vers les pôles d’excellence cohérence du PO (organisation des gardes)

Les questions posées Pourquoi ne pas rester isolé ? « Small is beautiful » ! mais une petite taille = fragilité et risque d’instabilité médicale (exemples) = impossibilité d’accéder aux nouveautés technologiques = impossibilité de répondre à des normes d’activités et d’encadrement de + en + sévères = risque réel de ne plus disposer d’une offre de soins complète et adaptée aux besoins de la population locale = impossibilité de rencontrer les exigences de spécialisation / excellence

Les questions posées un même bassin de population et de soins - population sociologiquement et démographiquement homogène (75 % d’affiliés à la 315 !) - besoins de soins et habitudes de consommations de soins identiques - accessibilité et communication - visibilité et acceptabilité pour la population et pour les médecins traitants - nouveaux programmes de soins et renforcement de l’offre locale

la force d’un projet médical commun !!!! Les questions posées la force d’un projet médical commun !!!! - possibilité effective de concentrer les activités qui le nécessitent ou de ceux qui le souhaitent - équilibre et réciprocité des transferts ( 2 sites « lourds ») - possibilité effective de spécialiser les sites en préservant la cohérence médicale et la pérennité des 2 sites - possibilité effective de nouveaux programmes de soins et de nouveaux développements technologiques et cliniques - complémentarité en matière de démographie et de sociologie du corps médical

les différences = obstacle ou opportunité ? Les questions posées les différences = obstacle ou opportunité ? - organisation et pratique médicale - approche des questions éthiques - management institutionnel - statut médical et modalités de la rémunération des médecins - modalités d’association des médecins à la gestion - structure des services et département - mandat des CdS.

Renforcement des compétences de la DM en matière de gestion des données  

« savoir qui nous soignons, pour quelles pathologies, et comment » ! La professionnalisation progressive de la gestion hospitalière et l’arrivée en force de méthodes et d’outils managériaux modernes et de plus en plus complexes poussent les gestionnaires hospitaliers à compter d’avantage sur leur DM et à attendre d’elle des compétences techniques et managériales nouvelles. Cela se traduit par exemple : par une gestion de plus en plus « quantitative » et « databased » du département médical (informatique décisionnelle) par une implication de plus en plus poussée des DM dans les services ou département d’information médicale (cfr le DIM de nos voisins français) par l’acquisition progressive d’une réelle expertise en matière de traitement et d’interprétation des données enregistrées dans les bases de données (facturation, admission, RCM, données cliniques…) « savoir qui nous soignons, pour quelles pathologies, et comment » !

Exemples de développements en cours dans ce sens au CHwapi → Saisir des informations médicales nécessaires au RCM depuis le DMI → Améliorer l’exhaustivité et la précision des données enregistrées (croiser banque de données Omnipro) ( RCM, labo, Pharmacie, facturation, RIM, Service social…) → Fournir aux médecins durant l’hospitalisation les informations pertinentes pour gérer de manière performante les ressources → Fournir les outils statistiques utiles pour la gestion des données RCM

Exemples d’outils utilisés au RHMS → Tableau croisé dynamique sur les données de facturation Type de prestation (principale ou assistance) Type d’envoi (hospitalisé versus ambulatoire ) Type de recettes (HO, HS, forfaits, convention INAMI, divers) Groupe de prestation (rubriques nomenclature INAMI) Groupe homogène ( référence au système de rémunération médicale ) Prestataire (médecins, paramédicaux, ....) Prestation (code INAMI) Lieu de production ( référence compta analytique) Période : année (depuis 2004) / trimestre / mois Site Unité Médicale de gestion (services médicaux)

Autres outils existants → Tableau croisé dynamique sur les admissions Année / Trimestre / Mois d’admission Unité de soins / Lieu de production / Site d’admission Index de lit → «Pré-RCM» avec calcul des JJ en cours d’hospitalisation → Tableau croisé dynamique sur les APR-DRG et des journées justifiées calculées (mesure continue du ratio JF/JF) → Suivi de la consommation des médicaments par classe ATC (avec mesure continue de l’impact de la forfaitarisation) → Suivi des actes entrant dans la problématique des montants de référence

Rôle de la DM dans l’évolution du monde hospitalier vers plus de sécurité et vers un plus grand contrôle de la qualité et de la fiabilité des processus

La DM doit assumer une position centrale, bien que pas exclusive, dans la « stratégie qualité » qui se développe dans la plupart des hôpitaux. Concrètement, l’action de la DM dans ce domaine se développe par exemple : → dans le choix des indicateurs de qualité ou de non qualité, et dans la mise en place d’outils d’enregistrement des « événements indésirables » → analyser l’efficience des soins, améliorer la performance : exemple Navigator – indicateur en HH → dans la mise en place des itinéraires cliniques ( ou équivalents)

→ promouvoir qualité et sécurité du patient → dans l’organisation de nouvelles formes de prise en charge, basées sur des fonctions et des dispositifs transversaux et pluridisciplinaires → soutien de la cellule de qualité

→ dans la tâche ardue de convaincre les membres du corps médical du bien-fondé et de l’intérêt de cette politique « patient safety » … et de les y faire adhérer = scepticisme médical = crainte d’une forme de contrôle et de « normalisation » de la pratique médicale = crainte d’une ingérence dans les modes d’organisation

L’exemple du CHwapi → dans le cadre du contrat SPF, élaboration d’un plan stratégique «qualité - sécurité» pour coordonner toutes les initiatives menées depuis 2005 par notre « cellule qualité » dans le domaine de la qualité des soins → gestion des éléments indésirables par le développement d’un outil informatique (intranet) → mise en place d’une cellule qualité au service des urgences dans le but d’améliorer la communication entre le personnel médical, infirmier et administratif → formation du personnel à la sécurité du patient avec comme but la diminution du sentiment de répression et de délation → trajet de soin pédiatrique pour la prise en charge des enfants depuis le service des urgences jusqu’au service de pédiatrie …

L’exemple du RHMS → cellule qualité depuis 2004 et contrat « qualité-sécurité » avec le SPF depuis 2007 → domaines considérés comme prioritaires : 1/ communication entre les disciplines « soignantes » : = déploiement d’un DPI structuré intégrant DSI + DMI + prescription électronique 2/ promotion de la déclaration d’évènements indésirables : = intégration d’un outil d’enregistrement des EI dans notre DPI 3/ lutte contre les infections nosocomiales 4/ prévention des accidents de soins au bloc-opératoire

Rôle de la DM dans l’évolution des outils informatiques au service de la pratique médicale et dans le développement de la télématique médicale

Avec le « tout à l’informatique », les DM sont de plus en plus à la croisée des chemins dans le développement des systèmes IT hospitaliers, y compris dans leurs aspects technologiques. Cela conduit ainsi les DM à prendre une part et des responsabilités croissantes : → dans les développements et les choix de solution en matière d’outils intégrés → dans la sécurisation des accès, la stabilisation des systèmes hardware, la fiabilité des back up et le système de « recovery after disaster » → dans le développement d’outils de communication avec le monde extérieur (RSW)

L’exemple du Réseau Santé Tournaisien au CHwapi → solution simple et efficace → solution de transition, dans l’attente d’un DMI commun → permet l’accès aux informations médicales depuis n’importe quel site (3 DMI) à partir du DMI habituel → respecte la confidentialité et la législation relative à la vie privée → a surtout une vocation INTRAHOSPITALIERE → création d’une base de données où se trouvent les documents (patient- date-prestataire-spécialité, …)

L’exemple du MOSAIC au RHMS Comité pluridisciplinaire chargé de « piloter » le développement des solutions IT de l’institution et présidé par le directeur médical → mise sur pied d’un « master plan IT » → reconnaissance de l’utilité des développements informatiques dans le domaine des soins (médicaux et infirmiers), avec allocation d’importantes ressources pour la mise en place d’un DPI (DSI+DMI) « structuré » → alimentation par le DPI d’une « base de données cliniques » hébergée dans le DWH de l’hôpital aux côtés des bases de données « administratives » → acquisition d’un outil d’extraction et de compétences humaines en matière de data-mining des données cliniques

Reconnaissance croissante de l’utilité d’impliquer la « hiérarchie » médicale dans le processus de gestion hospitalière

«  L’hôpital qui gagne, c’est celui qui implique le plus les médecins dans le processus de gestion » Si on adhère à cet adage, il faut que toute la hiérarchie du département médical (DM et CdS) dispose de compétences accrues et d’un positionnement institutionnel renforcé Ceci conduit à doter la DM (et les CdS) → d’une position particulière dans l’organigramme de management → d’un véritable mandat de gestion

CONSEILLER GENERAL Didier COEMELCK Annexe 1 Annexe 2 PHARMACIE Brigitte DUBOIS : Coordinatrice Tola GOLDWAJG Madeleine MICHAUX CELLULE GESTION BD ADMINISTRATIVE ET MEDICALE Cellule Analyse et Contrôle de gestion Didier CRAEYE - Louis LEFEBVRE Cellule Analyse Données médicales Dr LACROIX - Myriam DELLACHERIE CONSEILLER GENERAL Didier COEMELCK Annexe 1 CELLULE QUALITE ET MEDIATION Guy CLYNCKEMAILLIE – Marie EEMAN SERVICES COMPTABLES ET FINANCIERS Stéphanie DELAUNOY Patrick DUFAY Bernard PETERS Annexe 2 REMUNERATIONS Murielle CRUNELLE RESPONSABLE SYSTEMES Eric DEFFET TRAVAUX Etienne BOSSU M ROUSSEAU COORDINATEUR HELPDESK Thierry BOITTE MAINTENANCE CONTENTIEUX ADMINISTRATION RH Magali WANGERMEZ TARIFICATION/FACTURATION Pierre CAMBIER Caroline PAQUER Analyste Louise-Marie CARLIER Facturation agréments Sites ND et IMCHO RESPONSABLE APPLICATIONS Gilles DUPONCHELLE DORCAS + IMCHO Gérard DEBACKER GESTION COMPETENCES ET RECRUTEMENTS Stéphanie HUVENNE HOPITAL + CNDT Jean-Luc HENRY TARIFICATION/FACTURATION Claudine MATON Facturation agréments Sites AIT COORDINATEUR DEVELOPPEMENTS Nadine LIETTE BIO – TEL - DATA SIPP

L’exemple du CHwapi → Reconnaître une compétence aux DM → Reconnaissance des médecins dans les organes de GESTION → Pouvoir de décision accru de la DM → Mandat clair du Pouvoir Organisateur → Extension de la compétence de la DM (gestion des paramédicaux)

L’exemple du RHMS 1. Le CPCG 2005 : important rattrapage négatif → compte d’exploitation ↓ ↓ → mise en route d’un important plan de restructuration avec implication organisationnelle des médecins CdS et demande d’une contribution financière du corps médical. En contrepartie, création pour 3 ans d’un « Comité Permanent de Concertation et de Gestion » (CPCG) associant paritairement 4 représentants du PO et 4 représentants du CM. Agenda = réunion d’1/2 journée tous les 15 jours. Compétences étendues par le CA à toutes les matières confiées initialement au « Comité Exécutif » (y compris sur toutes les matières non médicales). → résultats estimés positifs +++ et reconduction de la formule par le CA en janvier 2009.

2. Responsabilisation économique du corps médical et mandat des chefs de service Lien entre la rémunération médicale et non seulement les recettes générées, mais aussi les dépenses (directes) engendrées : notion de « marge brute » par unité de gestion médicale (UMG). Responsabilisation +++ (y compris financière) des médecins CdS sur l’évolution au cours du temps de la « marge brute » de leur UMG. → renforcement du contrôle de la consommation (matériel disposable, médicaments, …) par les médecins (chasse au gaspi) → participation importante du corps médical à l’effort de redressement → compte de résultat positif pour la 3ème année consécutive et rémunération médicale en croissance de 15% entre 2006 et 2008

MERCI