Le Choc de votre Vie CHAL 2 Février 2012 Vincent Labrie © Production 180

Historiques Concept moderne de la physiologie cardiovasculaire: William Harvey 1628: «Exercitatio anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus » Le sang circule dans une boucle en continu mu par le cœur À partir de 1740: 1er concept choc traumatique/hémoragique Nutritive blood vs vital blood, 2eme siecle, claudius galen Sphingomanometre: debut 1700

Objectifs Définition Pathophysiologie Diagnostic Types Traitements

L’EBM du Choc

Définition Perfusion tissulaire inadéquate Dysfonction Cellulaire Dysfonction d’organes Dommage Mort si non traité Hypotension isolée ne veut pas dire choc et choc ne veut pas dire hypotension ! DO2 VO2 Reversibilité et irréversibilité

Pathophysiologie L’insuffisance de perfusion tissulaire entraîne une anoxie cellulaire avec un métabolisme anaérobique Mitochondrie, phosphorylation oxydative

L’acidose lactique au cours du choc = signe de gravité Pathophysiologie L’acidose lactique au cours du choc = signe de gravité Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1 2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirement Hypoperfusion tissulaire transitoire lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée Prédictif de décès

Pathophysiologie Métabolisme O2 Erreur 38 atp

Pathophysiologie Redistribution de la perfusion aux différents organes DEFFAILLANCE MULTI-ORGANE Coeur Cerveau Reins Intestin Muscles et peau

Pathophysiologie Perfusion (DO2): Demande (VO2) Pompe Plomberie Fluide Do2 = CO x Hb x SaO2 x 13,4 Équation fick

Causes VO2  fièvre/°C 10% Frisson 50-100% Sepsis 5-10% Pathophysiologie Causes VO2  fièvre/°C 10% Frisson 50-100% Sepsis 5-10% Visiteur non familier 22% Repositionnement 31% MOFS 20-80% Travail respiratoire 5-30%

Q Loi Hémodynamique Q x contenu O2 = DO2 Pathophysiologie Loi Hémodynamique SV Précharge (EDV) Contractilité Postcharge FC Q Q x contenu O2 = DO2 Q x SVR (Résistance Vasculaire systémique ) ≈ TAm Attention Bas débit Frank-starling

Types de Choc Cardiogénique (pompe) Distributif (Plomberie) Hypovolémique (Fluide) Obstructif (pompe ou Plomberie) Vasoplégie Sepsis = aussi trouble d’extraction o2

Diagnostic Primordial: Reconnaître le Choc Atteinte d’organe cible AEC Tachy/polypnée  TA Tachycardie Oligurie Δ cutané Marbré, cyanose, pale, diaphorèse… Au moins y penser Baisse de 50 mmhg ou de 30%

Évaluation ABCDE? Ne pas oublier le TR quand l’étiologie est floue Diagnostic Évaluation ABCDE? Ne pas oublier le TR quand l’étiologie est floue

Monitorage de base SV rapproché, ecg, télémétrie Diagnostic Monitorage de base SV rapproché, ecg, télémétrie T°, glc, diurèse/ I:E, ± tng Pulsus Paradoxus? Bilan large: FSC, Base, ABD, gaz, lactate, alb, coag, ± septique, tropo, ± HCG Fast/Focus

Choc hypovolémique D°, V° Déshydratation Hémorragique Interne Relié au GI ou non externe 3eme espace (brulûre, pancréatite…) DKA Hémodynamie: Précharge:  Contractilité: N/ Postcharge:  Signes: HTO Tachypnée réflexe Froid, pale, marbré PP étroit Interne: GE, AAA, hémoperitoine, hémothx, rétropéritoine, os long Cuir chevelu, épistaxis Rx aco 40% de perte = choc franc, 20-25% début de décompensage

Réponse adaptative Vestige de l’évolution 4 mécanismes: Aidant pour certains choc Nuisible pour d’autres 4 mécanismes: Cardiovasculaire: Tachycardie Vasoconstriction Hématologique: cascade coag. Rénal: axe RAA Neuro-endocrine: ADH, cortico, adrénergisme barorécepteur

Choc cardiogénique Cardiomyopathie Ischémique Valvulopathie Sepsis TC, IVA Valvulopathie Sepsis Arythmogène Myocardite Intoxication Trauma/contusion Hémodynamie: Précharge: Var Contractilité:  Postcharge:  Signes: DRS, OTP, DPN Diaphorétique Souffle, râle ECG Atteinte systo et diasto IC < 2.5 Wedge > 18 Nécrose > 40% Secondaire: Rupture mécanic Vagal sur idm post/droit Arrythmie, bav

Choc Distributif Septique Anaphylactique Neurogénique Hypovolémie relative Signes: Vasoplégie « choc chaud » PP élargie Diastole  ± Rash ± T° Psychogénique?

Loi poiseuille 1/r4 60% = veineux 12 = poumon

Choc septique Cascade inflammatoire LPS SVO2 centrale = moins fiable Choc Distributif Choc septique Cascade inflammatoire SIRS 25% Gr – 25% Gr + (20% SA) 25% cult - LPS SVO2 centrale = moins fiable Attn: choc surrénalien associé Hémodynamie: Précharge:  Contractilité: N/ Postcharge: Var Hausse de la perméabilité capillaire Cardiomyopathie sec. Chez 30%

Causes de sepsis

Choc Anaphylactique Anaphylactoide Bronchospasme HTP angioedeme Choc Distributif Choc Anaphylactique Anaphylactoide Bronchospasme Autopeep HTP angioedeme Hémodynamie: Précharge:  Contractilité: Var Postcharge: VG, VD Signes: N ,V Anxiété Urticaire Stridor/ wheezing Toxic choc syndrome Anaphylactoid = meme mediateur mais non immino

Choc Neurogénique Perte de tonus sympathique ≠ Choc spinal Choc Distributif Choc Neurogénique Perte de tonus sympathique ≠ Choc spinal Dommage crb ou moelle cervical Hémodynamie: Précharge:  Contractilité: n/ Postcharge:  Signes: Brady (ou pas) HypoTA réfractaire au volume sciwora

Choc Obstructif Tamponnade Ptx sous tension EP massive Hémodynamie: Précharge: Var Contractilité: N Postcharge:  Dissection aortique

Tamponnade En route vers AESP Victime de l’interdépendance septale Choc Obstructif Tamponnade En route vers AESP Victime de l’interdépendance septale Signes: Triade de Beck Δ ecg Petit voltage Voltage alterné PP étroit Pulsus Paradoxus 150 cc en aigu Vs 2l bien toléré en chronuique

Pneumothorax sous tension Choc Obstructif Pneumothorax sous tension Attn: ventilation mécanique Signes:  EA Trachée déviée  Jug. Pulsus paradoxus Écho chevet

EP Massive Caillot, air, gras, liq. amniotique, iatrogène Choc Obstructif EP Massive Caillot, air, gras, liq. amniotique, iatrogène 2 art. lobaires ou 50% lit vasc. Corpulmonar Victime de l’interdépendance septale Peu signes spécifiques Δ ECG: S1Q3T3 BBD Inv T V1-3

Pédiatrie Compensé Hypotensif Irréversible Ne sont pas de petits adultes

En vieillissant….. Cardiaque: Pulmonaire: Rénal, vasculaire…. myocarde Stiff Dommage valvulaire NAV et Bundle d’His en perte de vitesse Pulmonaire: Fibrose et perte alvéolaire Rénal, vasculaire…. Plus stiff ou perte de fonction….

Traitements Quel est votre 1er réflexe

Traitements Monitorage et réévaluation Support volumique ICU prn Support volumique Support aminergique Support spécifique/procédurales: SOP, PTCA, ponction, IET, ATB…

Support Volumique Cristalloïde, Colloïde, Albumine, Produits sanguin Traitements Support Volumique Cristalloïde, Colloïde, Albumine, Produits sanguin ⅓ Cristalloïde demeure en intravasc Combien? 1-2L, 0,28 cc/kg vs objectifs cliniques (diurèse >0.5 cc/kg/h) vs TVC (8-12 mmHg): voie centrale et/ou écho Trop = délétère Prudence avec le choc cardiogénique (VG) VD et interdépendance septale

Traitements Support Volumique

Support Volumique Citation de M. truite…. Traitements Support Volumique Citation de M. truite…. « Sodium chloride…. Is a poison to all people when given in large doses, and occasionnally very toxic in small doses to certain class of cases » - Trout (1913)

Support Volumique NS vs LR vs Colloïde = contradictoire Traitements Support Volumique NS vs LR vs Colloïde = contradictoire Albumine ds choc septique: Δ mortalité Si hypovolémique/déshydraté: 1er Cristaloïde, puis Colloïde Si IRA, pas de Colloïde Si hypo-oncotique: Albumine ou Colloïde Si 3ème espace: Albumine 25% (appel d’eau)

Support Volumique Prix (250 ml) Albumine 5% 44.42 $ Pentaspan® 32.48 $ Traitements Support Volumique Prix (250 ml) Albumine 5% 44.42 $ Pentaspan® 32.48 $ Voluven® 27.50-30.25 $ LR 0.33 $ Sauver une vie… ça n’a pas de prix

Traitements Support Volumique Hémorragique = culot, plasma selon ratio PTM, pensez O- Transfusion? Si Ht <30% ou Hb dilué PTM

Traitements Support aminergique

Et aussi…. Néosynéphrine Milrinone Insuline haute dose 1U/kg/h ?

Traitements Support Aminergique Dopa: effet rénale n’existe plus Amine = sensible à l’acidité Moins vrai pour la vasopressine Attn: Post-op, Choc hypovolémique, trauma, hémorragique 1er vasopresseur(s) pour TAm > 65 Choc septic: Vaso = lévo 2ème inotrope SVcO2 ≥ 65 Via Voie centrale de préférence

Support Aminergique Traitements Choc Septique: Dopa = lévo Plus d’arrythmie avec dopa Choc Septique: Dopa = lévo Mais plus de mortalité avec la dopa pour le choc cardiogénique

Cardiogénique PTCA BIA SOP Traitements Cardiogénique PTCA BIA SOP Hypothermie, nnt = 6, protocole européen de 24 hrs

Septique Rivers E EGDT Volume Amine Traitements Septique Rivers E EGDT Volume Amine ATB <2h: large spectre, déescalation Dbl couverture: pseudo SARM: vanco BMR Solucortef +/- florinef SOP, IVIg IET Sélénium?, statine?, Xigris? Non Score APACHE III, SAPS II, SOFA

Anaphylaxique Épi IM (1:1000) Volume Vento Anti-histamine: H1 et H2 Traitements Anaphylaxique Épi IM (1:1000) Si HypoTA réfractaire: Épi IV (1:10000) Volume Vento Anti-histamine: H1 et H2 Solumedrol Solucortef? Glucagon (1mg IV)? Plasma? Crico? inhibe dégranulation des mastocytes/basophiles Réfractaire…Glucagon: hausse AMPc indépendant récepteur beta-adré

Traitements Neurogénique Vasopresseur > Volume

Traitements EP Volume Permet gagner du temps Trop = compromis de la précharge VG Vasopresseur:  Postcharge VG et défend celui-ci contre  pression ds VD Héparine Thrombolyse/Altéplase: Indication: choc, Normotensif avec dysfonction du VD?

Traitements EP

Traitements EP

PTX ss Tension Tamponade Décompression à aiguille Drain thx/pig tail Traitements PTX ss Tension Décompression à aiguille Drain thx/pig tail Tamponade Volume: tamponade vers pré-tamponade Gagne du temps Péricardiocentèse +/- drain + analyse SOP/ fenêtre

Littérature Sepsis: ICU: E. Rivers, Early Goal- Directed Therapy, NEJM, 2001. ICU: Paul Marino, ICU Book, 2007. Paul Marik, Handbook of Evidence-based Critical Care, 2010.

Commentaires ou Plaintes

À Retenir….. Agir vite: Sinon…la spirale de la mort Reconnaître Monitoriser Traiter Sinon…la spirale de la mort