exploration de la sensibilité

On distingue deux modes de sensibilités Sensibilité extéroceptive sensibilité proprioceptive superficielle ou cordonale postérieure tact , douleur , chaud et froid attitudes segmentaires

Ces deux types de sensibilités sont véhiculés par deux voies différentes voie extralemniscale voie lemniscale spinothalamique Thermo-algésique proprioceptive

Voies des sensibilités lemniscales

Voies des sensibilités extra-lemniscales

Territoires radiculaires sensitifs cutanés (dermatomes) Topographie des lésions

Examen de la sensibilité La sensibilité se teste chez le patient avec les yeux fermés . - Expliquez bien au patient ce que vous allez faire et donnez des indices clairs (montrer d’abord au patient ce qu’est le toucher et le piquer). - Commencer par tester la sensibilité au toucher grossière des deux côtés (visage, bras, cuisses, jambes), cibler selon les plaintes du patient ! - Si une anomalie est décelée : tester alors les dermatomes et territoires de nerfs de façon précise.

Les signes subjectifs: Les paresthésies : ce sont des sensations anormales non douloureuses de type variable : tels que des picotements, fourmillements, impression d’engourdissement.  

Les signes subjectifs: Les névralgies : douleurs siégeant sur le trajet des nerfs ; de nature et d’intensité Variables. Ex : névralgie du trijumeau. Douleurs radiculaires : douleur lancinante, diurne et nocturne, est majorée par les efforts glotte fermée (toux, éternuement, poussée…). Il s’y associe parfois une hypoesthésie dans le territoire radiculaire ou parfois par une hyperalgie (anesthésie douloureuse).

névralgie du trijumeau Il s’agit d’une douleur intense et paroxystique, le plus souvent à type de décharges électriques, ou parfois de sensations de broiement, d’étau ou d’arrachement. Elle est unilatérale, toujours strictement limitée au territoire du nerf trijumeau et le plus souvent limitée à une de ses branches.

Douleurs de topographie radiculaire : racine L5 et S1 L’atteinte radiculaire L5 : se traduit par une douleur partant du bas du dos, allant de la fesse à la face externe de la cuisse, à la face antéro-externe de la jambe, le dos du pied, jusqu’au gros orteil. L’atteinte S1 se traduit par une douleur partant du bas du dos, passant dans la fesse et irradiant successivement dans la face postérieure de la cuisse, le mollet, le bord externe de la plante du pied.

Douleurs de topographie radiculaire : racine L5 et S1

LES NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES Associe une douleur cervicale et une douleur radiculaire du membre supérieur, essentiellement les racines C6, C7 ou C8. La douleur radiculaire descend dans le membre supérieur selon une topographie qui dépend de la racine intéressée, elle doit être précisée par le malade à l'aide d'un doigt: - C5: face antéro-extene de l'épaule et de la partie supérieure du bras. - C6: face antéro-externe du bras, de l'avant bras, de la main vers la pince pouce-index.

Les signes subjectifs: L’allodynie: sensation douloureuse provoquée par l’application d’une stimulation non douloureuse.   L’hyperesthésie: sensation douloureuse exagérée provoquée par un stimulus douloureux. Les causalgies : sont des sensations de brulures permanentes siégeant au niveau des extrémités.

Examen de la sensibilité Sensibilité superficielle : - Comparer la symétrie et distal-proximal - Technique d’examen de la sensibilité : de proximal à distal en suivant les dermatomes, -> si un déficit est détecté, tester plus spécifiquement cette région pour la délimiter le territoire (« sentez-vous mieux ici ou là ? ») -> territoire radiculaire, d’un nerf périphérique, polyneuropathie (« en chaussette »).

Examen de la sensibilité Sensibilité superficielle   *La sensibilité tactile : renseigne sur le tact, elle est explorée au coton ou au doigt, l’examinateur touche légèrement au doigt ou coton différentes parties du corps du patient. *La sensibilité douloureuse : testée à l’épingle *La sensibilité thermique : apprécie la température, elle s’explore par l’utilisation de tubes d’eau froide (4 à 10 °C) et d’eau chaude (37 à 40 °C),placés en alternance sur les téguments du patient .

résultats L’anesthésie : est l’abolition de la sensibilité L’hypoesthésie : est que la diminution de la sensibilité. L’anesthésie peut être totale, affectant tous les types de sensibilité ou dissocié, n’intéressant que certains.

examen de la sensibilité profonde signe de Romberg La sensibilité arthrokinétique : Sens de position des articulations ,renseigne sur la position des segments de membres. Elle est étudiée par la mobilisation d’un orteil (le gros orteil) vers le haut ou vers le bas et on demande au sujet d’identifier la position de l’orteil.

La sensibilité vibratoire ou pallesthésie s’explore par l’utilisation d’un diapason de fréquence lente (environ 100 HZ) appliqué sur les tubérosités osseuses (styloïdes, olécrane rotule, crête tibiale, malléoles). Et on demander au patient s’il ressent les vibrations du diapason.

Sensibilité élaborée ou combinée (épicritique) Doivent être recherchés en l’absence de troubles sensitifs élémentaires, et témoignent d’une atteinte corticale Le patient a les yeux fermés au cours de l’exploration. La discrimination tactile : tester la capacité du patient à discriminer deux stimuli très proches (la plus petite distance ou les deux stimulations sont perçues distinctement ) normalement moins de 5 mm à la pulpe des doigts. (compas de Weber).

Sensibilité élaborée Stéréognosie Graphesthésie Somatognosie Ce sont des aspects plus élaborés des perceptions sensitives proprioceptives discriminatives.

L’asomatognosie : est un trouble du schéma corporel, avec impossibilité de reconnaitre les Différentes parties du corps. L’astéréognosie : est une perte de la reconnaissance des objets par la palpation (elle peut être secondaire à des troubles des sensibilités élémentaires). La graphesthésie : est la capacité d’identifier les lettres ou les chiffres tracés sur le revêtement cutané. L’ agraphesthésie: incapacité d’identifier

Merci de votre attention

L’EXAMEN DES FONCTION SUPERIEURES

Etude de la de conscience étude des fonctions cognitives.

Examen de la conscience  Le premier avec le patient permet de définir l’état de la conscience : le patient vous suit-il du regard ? Réagit-il à votre présence, répond-il à vos questions ? Connaît-il son nom, l’endroit où il se trouve, la date du jour ?

on peut constater : Une obnubilation : correspond à un état de somnolence avec reflexes ralentis et des difficultés de compréhension. Une confusion mentale : est une baisse importante de la vigilance qui est fluctuante selon les moments de la journée avec désorientation temporo-spatiale, trouble du jugement et du raisonnement. Un coma : est une perte des fonctions de relation (conscience, motilité, sensibilité) avec conservation de la vie végétative.

Selon la profondeur du coma on distingue 4 stades Stade I : coma vigil, réponses aux fortes stimulations par un geste de défense. Stade II : coma proprement dit : les fortes stimulations ne déclenchent aucune réaction. Stade III : coma carus : pas de réponses aux stimulations et il existe en plus des troubles végétatifs avec abolition du reflexe cornéen et pupillaire. Stade IV : coma dépassé : coma très profond où les fonctions vitales sont maintenues que par une réanimation.

Examen du patient dans le coma I / l’interrogatoire : Par l’intermédiaire de l’entourage, on recherchera à connaitre : Des facteurs favorisants : diabète, insuffisance hépatique, respiratoire, épilepsie, troubles psychiatriques … Le mode d’installation du coma : aigu ou progressif. Des prodromes éventuels : malaise, céphalées …

II / l’examen clinique : 4 temps: 1/ Reconnaître le coma 2/ Evaluer les fonctions vitales 3/ Evaluer la profondeur du coma 4/Orienter le diagnostic étiologique:

1/ Reconnaître le coma -aphasie de Broca - mutisme akinétique - looked-in syndrome - état psychotique, Hystérie

2/ Evaluer les fonctions vitales : S’assurer de la liberté des voies aériennes, Efficacité de la ventilation spontanée, Efficacité cardio- circulatoire, Examen général rapide :stigmates de convulsions, contexte infectieux ,atteinte hépatique, rénale, métabolique, troubles ,de l’hémostase, examen cutanéo-muqueux

3/ Evaluer la profondeur du coma : On appréciera le degré de vigilance par le score de Glasgow : Ce score mesure l'altération de conscience sur trois éléments L'ouverture des yeux la réponse verbale la réponse motrice

Le score de Glasgow : Ouverture des yeux _ Spontanée 4 _ Sur ordre oral 3 _ Après stimulations douloureuses 2 _ Aucune 1

Meilleure réponse motrice _ Exécute un ordre 6 _ Chasse les stimuli nociceptifs 5 _ Simple réponse de retrait 4 _ Réponse en flexion stéréotypée 3 _ Réponse en extension 2 _ Pas de réponse 1

Réponse verbale _ Claire et adaptée 5 _ Conversation confuse 4 _ Mots inappropriés 3 _ Mots incompréhensibles 2 _ Aucun mot 1

Les valeurs du score sont comprises entre 3 et 15. On définit le coma profond pour un score inférieur ou égal à 8.

Examens paracliniques 2.a Examens systématiques: fonct. vitales, état général, diag étio rapide • ECG, oxymétrie au doigt/ gaz du sg, iono, créat/urémie, glycémie doigt/sg 2.b. Examens à visée étiologique En fonction du contexte: • Scanner X cérébral: si signes de localisation, syndrome méningé, TC • Ponction lombaire: si pas de CI, si syndrome méningé ou fièvre Tout coma fébrile nécessitera la séquence Scanner X cérébral - PL

Bilan des fonctions rénale, hépatique et respiratoire: RP, gaz du sg, calcémie Plus tard: recherches plus spécifiques (ammonémie, hormones thyroïdiennes...) • Recherche de toxique: psychotropes sg/ lavage gastrique, alcoolémie, opiacés, CO ••Recherches infectieuses: hémocs, NFS-VS-CRP, frottis et une goutte épaisse

Le diagnostic étiologique 1. Toxique 2. Métabolique 3. Neurologique 4. Épileptique

Examen des fonctions cognitives Consiste à Tester : la mémoire le langage les praxies (c’est la capacité d’effectuer un geste précis) les gnosies (c’est la faculté de reconnaître un objet par l’un des sens).

Les principaux troubles de mémoire Amnésie antérograde : impossibilité de fixation de souvenirs nouveaux alors que les données de l’enfance sont conservées, désorientation temporo-spatiale et anosognosie →méconnaissance du trouble. Amnésie rétrograde : oubli portant sur les évènements qui précèdent l’épisode pathologique.

L’Aphasie : trouble de l’expression et de la compréhension du langage secondaire à une lésion cérébrale focale en dehors de tout état démentiel, déficit sensoriel ou anomalies de l’appareil phonatoire.

Aphasie de Wernicke : aphasie sensorielle : La lésion est temporale postérieure. Le langage spontané est abondant, mais les paraphrasies sémantiques (couteau  pour fourchette) sont nombreuses. Parfois est réalisé un véritable jargon totalement incompréhensible, fait de néologismes. La compréhension est totalement perturbée, Le malade n'a pas conscience de son trouble (anosognosie). Aphasie de Broca : aphasie motrice la lésion siège dans le lobe frontal. Le malade parle peu, avec hésitation. Le langage spontané est pauvre, le vocabulaire restreint et les phrases courtes. Le manque du mot est plus ou moins sévère avec l'agrammatisme (Trouble de l’expression) .Il est conscient de son trouble. L’écriture et la lecture sont altérées.

Les apraxies Est un ensemble de troubles de l'exécution intentionnelle d'un geste finalisé en l'absence de déficit moteur ou sensitif élémentaire. (Le malade ne sait plus faire les gestes demandés).   Les agnosies Ce sont des troubles de la reconnaissance des objets connus et familiers survenant pour une modalité sensorielle donnée en l’absence de troubles visuels, auditifs ou sensitifs élémentaires. Ex : agnosie des visages, agnosie des couleurs.

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(anesthésie thermo-algique des 2 MI s’arrêtant à un niveau D10), cette répartition métamérique oriente vers une lésion médullaire dorsale basse

Somatotopie

L'homoncule moteur L’aire 4 correspond à la plus grande partie du gyrus pré-central (circonvolution frontale ascendante). A son niveau sont situées les grandes cellules pyramidales de BETZ qui sont le point de départ des axones qui constituent le faisceau pyramidal. A noter que la partie la plus élevée de l’aire 4 se prolonge sur la face médiale de l’hémisphère. Tout au long de l’aire 4 il existe une véritable somatotopie fonctionnelle. Chacune des régions de l’aire 4 représente un territoire corporel dont la surface corticale est d’autant plus grande que ce territoire a une grande importance fonctionnelle. Ainsi la surface correspondant à la main est très grande et, plus spécialement, la surface correspondant au pouce. Cette représentation schématique du corps humain à la surface du cortex moteur s’appelle "homonculus de Penfield

La somatotopie désigne la représentation du corps, point par point, par des éléments nerveux discrets au sein d'une structure nerveuse, qui permet au système nerveux la discrimination spatiale lorsqu'il reçoit des messages sensitifs et la commande précise de différents segments corporels quand il élabore une réponse