Thème 1 : Quelle prise en charge des complications après chirurgie bariatrique dans un centre non spécialisé ? DPC SFCD 2018 Cas clinique

Cas clinique Vous recevez par les urgences un patient de 40 ans ayant été opéré il y a dix jours d’une sleeve gastrectomie laparoscopique pour une obésité morbide. Il a pour antécédents une hypertension artérielle et un asthme. Il présente une sensibilité épigastrique. Ses constantes sont bonnes. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire isolé.

Quel examen complémentaire doit être réalisé dans ce contexte ? Réponses % un TOGD une radiographie de l’abdomen sans préparation debout et de face 1 % un scanner abdominal injecté 6 % un scanner abdominal injecté avec opacification digestive haute 93 %

Suite à votre bilan, vous diagnostiquez au patient une fistule sur la ligne d’agrafage, non contenue, responsable d’un épanchement du Douglas.Dans ce contexte, faut-il : Réponses % transférer le patient en centre spécialisé 32 % réaliser un lavage et drainage si possible par laparoscopie 68 %

Le patient est finalement été opéré Le patient est finalement été opéré. Au cours de la laparoscopie, si l’orifice fistuleux n’est pas clairement visualisé et suturé faut-il envisager une conversion ? Réponses % OUI 15 % NON 85 %

Au cours de l’hospitalisation faut-il rechercher et traiter d’éventuelles carences vitaminiques chez ce patient ayant été opéré d’une sleeve gastrectomie ? Réponses % OUI 72 % NON 28 %

De quelle manière prévenez-vous le risque thromboembolique en postopératoire chez ce patient :  Réponses % anticoagulation par HBPM (une injection sous-cutanée) 1 % anticoagulation par HBPM (une injection sous-cutanée) et bas anti-thrombose 27 % anticoagulation par HBPM (deux injections sous-cutanées) 3 % anticoagulation par HBPM (deux injections sous-cutanées) et bas anti-thrombose 69 %

Le patient présente en postopératoire une fistule gastrique dirigée par une lame de drainage. Que décidez-vous à ce stade ? Réponses % transférer le patient en centre spécialisé pour mise en place par voie endoscopique d’un drainage interne 91 % laisser le patient à jeun et maintenir le drainage de manière prolongée 9 %

La fistule évolue hélas vers une fistule chronique gastro-cutanée et il persiste des écoulements à plus de 6 semaines de l’intervention initiale. Que décidez-vous à ce stade ? Réponses % Transférer le patient en centre spécialisé pour discuter de la réalisation d’une anastomose fistulo-jéjunale 49 % Adresser le patient en endoscopie pour mise en place d’une prothèse gastrique couverte 51 %

Le patient sera finalement opéré dans un centre spécialisé de la transformation d’une sleeve en bypass en Y afin de guérir de cette fistule. Il se représente à vos urgences plusieurs mois après cette intervention. Il présente une douleur abdominale diffuse d’apparition brutale associé à un syndrome occlusif. Le ventre est souple mais sensible. Le bilan biologique est strictement normal. Un scanner abdominal montre un syndrome occlusif avec une distension de l’anse alimentaire. Le reste du grêle est plat et il n’y a aucun signe de gravité sur l’imagerie Quelle est votre prise en charge ? Réponses % pose d’une sonde naso-gastrique et surveillance 12 % pose d’une sonde naso-gastrique et surveillance avant réalisation d’un test à la gastrografine 16 % exploration laparoscopique 72 %

Après une prise en charge adaptée le patient sort de votre service Après une prise en charge adaptée le patient sort de votre service. Il vous demande combien de temps doit-il se faire suivre après son bypass en Y. Quelle est votre réponse :  Réponses % 1 an 0 % 5 an 1 % à vie 99 %

Vous le revoyez par la suite Vous le revoyez par la suite. Il vous amène en consultation son neveu, âgé de 17 ans, qui présente une obésité morbide. Où faut-il adresser ce jeune patient pour sa prise en charge ? Réponses % dans n’importe quel centre réalisant de la chirurgie bariatrique 3 % dans un CSO (centre spécialisé en obésité) 29 % dans un CSO (centre spécialisé en obésité) ayant une compétence pédiatrique 68 %

Rappel Pour valider l’intégralité du programme de DPC : Après la réunion présentielle : Se connecter à la plateforme THEIA afin de compléter : L’audit clinique : 1er et 2ème tour Les questionnaires post test