LA TECHNIQUE D'ABLATHERMIE HYPERFRÉQUENCE F LA TECHNIQUE D'ABLATHERMIE HYPERFRÉQUENCE F. Marchal Département de Chirurgie Centre Alexis Vautrin Vandoeuvre-lès-Nancy

INTRODUCTION 35 000 nouveaux cas CCR / an 50 à 65% auront des MH au cours évolution Métas synchrones 15 à 25 % Métas métachrones 50 % Traitement de référence: chirurgie.

INTRODUCTION Patients éligibles pour la chirurgie: 5 à 17 % 25 à 40% seront guéris 60 à 75% récidiveront, dont 20-30% confinés au foie, 10-18% seront opérables 100 --> 50 --> 5 --> 2

COMMENT AMÉLIORER RÉSULTATS Diminuer taux récidive après hépatectomie Augmenter taux résécabilité

DIMINUER RÉCIDIVES APRÈS HÉPATECTOMIE - Chimiothérapie adjuvante (cellules dormantes): une étude 33% vs 29% (1) - Chimiothérapie intra-artérielle adjuvante --> diminution récidive de 50% à 2 ans (2) - Chimiothérapie intraportale. 1. KS Hugues ASCO 1991 2. N Kemeny N Engl J Med 1999;341:2039-48

AUGMENTER TAUX RÉSÉCABILITÉ - Embolisation portale (3, 4) - Chimiothérapie néoadjuvante:+ 16% résections (5) - Radiofréquence. 3. D Azoulay Ann Surg 2000;231:480-6 4. D Elias Br J Surg 1999;86:784-8 5. H Bismuth Ann Surg 1996;224:509-22

HISTORIQUE Bistouri électrique (1911) Algies faciales (1970) Arythmies cardiaques (1985) Tumeurs hépatiques (1995).

PRINCIPE Électrode délivre courant sinusoïdal 400 à 500 kHz --> agitation ionique des tissus, la friction des particules provoquant chaleur 60 °C, sphère 20 mm diamètre, 5-10 min.

PRINCIPE Dommages cellulaires à partir 42°C À 60°C, dénaturation des protéines cellulaires À 70°C coagulation des protéines et à 100°C nécrose de coagulation avec destruction tissulaire.

PRINCIPE 3 procédés pour augmenter diamètre sphère: - refroidissement interne (charbon) (Radionics) - électrodes dépliables (Rita, Radiotherapeutics) - infusion intratumorale sérum salé (Berchtold).

RADIONICS

RITA

RADIOTHERAPEUTICS

BERCHTOLD

COÛT Générateur: 23 - 38 000 Euros (150 - 250 000 Francs) Aiguilles: 760 - 1525 Euros (5 - 10 000 Francs) Aiguilles Berchtold: 137 Euros (900 Francs).

PROCÉDURE Sous AG, parfois sous AL Repérage écho ou scanner Per-opératoire (laparotomie ou coelioscopie) ou percutané Clampage du pédicule hépatique ou ballonets percutané.

PROCÉDURE

ÉCHOGRAPHIE Appareil disponible, faible coût Guidage Mais nodule pas toujours visible Pas fiable pendant la procédure Apport des produits de contraste?

TDM Quand échec échographie Scopie TDM Mais moins disponible, asepsie Absence de visibilité action courant Suivi à partir 6ème semaine

IRM OUVERTE Très bonne visibilité nodule Guidage multiplanaire Apprécie la nécrose pendant geste Mais matériel non ferromagnétique, coût et disponibilité Très fiable pour le suivi

SÉRIES LITTÉRATURE 4 décès (thrombose portale, hémorragie, abcès et nécrose du diaphragme), 0,5 % Taux nécrose 45 - 75 % --> 98 % Taux récidive locale 1,8 --> 38 %, fonction de la taille tumorale.

SÉRIES LITTÉRATURE

SÉRIES LITTÉRATURE

SÉRIES LITTÉRATURE Morbidité : 3 à 14%, 9 % (1) hémorragie, pb pleuraux,abcès, douleurs, brûlures cutanées, faux anévrismes, cavernome portal, ensemencement, cholécystite aiguë, hématome sous capsulaire, problèmes techniques. 1. S.Mulier Br J Surg 2002 89: 1206-22 (3670 patients, 82 séries)

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

TECHNIQUES CONCURRENTES Alcoolisation (CHC) 90 vs 80% nécrose tumorale en faveur RF pour lésions < 3 cm (6) Micro-onde (microwave) Aiguille coaxiale, 2450 MHz, 30 à 60 sec.--> nécrose de 10-12 mm de diamètre 10 fois plus cher que RF. 6. T Livraghi Radiology 1999;210:655-61

TECHNIQUES CONCURRENTES Laser (YAG ou diode) (7) nécrose tumorale de 8 à 75%, morbidité de 8 à 15%, IRM, échec pour grosses lésions Cryothérapie (8) mortalité 1,5% (cryochoc), morbidité 6-33%, plus efficace pour lésions > 3 cm / RF? 7. J Heisterkamp Br J Surg 1999;86:675-84 8. AJ Bilchick Arch Surg 2000;135:657-64

AVANTAGES Mini-invasif (percutané) CHC et métastases Nécrose plus importante / laser Peu morbidité.

COELIOSCOPIE Exploration péritonéale (10-15% carcinomatose localisée) Échographie plus performante Lésions du dôme Éloigner organe creux (9). 9. A Siperstein Ann Surg Oncol 2000;7:106-13

COELIOSCOPIE

ASTUCES Clampages vasculaires Injection sérum salé hypertonique Délivrance pulsée de l'énergie RF Chimiothérapie intra-artérielle (augmente la sensibilité des cellules à la chaleur).

QUESTIONS Lésions de grande taille (risque récidive) Lésions au contact des voies biliaires ou des veines sus-hépatiques, proche diaphragme.

QUESTIONS Évaluation radiologique de l’efficacité : comment (écho, IRM, TDM), quand ? % nécrose tumorale < hépatectomie (100%) --> répétitions des séances ?

INDICATIONS Lésions bilobaires Patients inopérables Récidives après hépatectomie CI médicales à chirurgie Étude EORTC chimiottt vs chimiottt + radiofréquence.

Non C.I. et C.I. Les « non contre-indications » Les contre-indications Proximité du diaphragme ou de la vésicule biliaire Clips Topographie sous capsulaire de la tumeur Pacemaker (sonde bipolaire , déconnexion temporaire ) Les contre-indications Troubles de l'hémostase Ascite abondante Anastomose bilio digestive Proximité colon: injection d’air Proximité de la convergence biliaire : refroidissement CHILD C

BUTS RADIOFRÉQUENCE Amener à la chirurgie 5 % patients ? 10 à 20 % patients ? Quid de la chirurgie ?

Work in Progress Technique bipolaire , Habib sealer Monitorage IRM Associations thérapeutiques : Doxorubicine IV ou intra tumorale avant la RF Alcoolisation + RF RF et clampage portal RF et chimio- embolisation

AUTRES INDICATIONS Rein (4 à 5 cm de diamètre) Poumon (diminuer les puissances, air) Os (ostéome ostéoïde, métastase) Sein Surrénale, rate, pancréas.

5 reins, 2 metas osseusses, un bassin Depuis poumon,… GTSGTS TECHNIQUE INTERVENTIONNELLE CANCER

Tumeurs rénales 30 000 nouveaux cas/ an EU dont 2/3 asymptomatiques (< 4 cm) Alternative chez les patients inopérables Antcdt néphrectomie, IRC, AEG… 100 % destruction locale pour les tumeurs < 4 cm Place / néphrectomie partielle

Tumeurs pulmonaires Air isolant thermique: puissance plus faible Complications Hémoptysies Pneumothorax, pneumopathies Métastases ou primitifs inopérables Suivi par MorphoTEP Cyberknife? De Baere 2005

Autres indications Tumeurs osseuses douloureuses Tumeurs pelviennes Après échec radiothérapie +/- cimentoplastie Tumeurs pelviennes Chordome, récidive rectale… MP Goetz JCO 2004;22:300-6 A Nakatsuka J Vasc Interv Radiol 2004;15:707-12

CONCLUSIONS Nouvelle arme dans traitement MH Élargir le nombre de patients traités à visée curative, par RF +/- associée à hépatectomie Préciser modalités procédure en fonction taille, nombre, situation et nature des lésions.

CONCLUSIONS Évaluer fiabilité par rapport chirurgie dans cadre études prospectives bien conduites Préciser sa place / autres traitements (chimiothérapie, cryothérapie, laser).

CONCLUSIONS Intégration dans prise en charge globale et multidisciplinaire de la maladie cancéreuse Étroite collaboration médicale et radio- chirurgicale, plateau technique performant.

CONCLUSIONS Résection basée sur l'anatomie, la RF sur la lésion Distinction entre lésion résécable ou non est en passe de devenir caduque RF inaugure ère ablathermie Développement nouvelles indications.

Diapositive 30