Prise en charge du choc hémorragique du traumatisé grave Sébastien PILI-FLOURY Réanimation Chirurgicale CHU de Besançon Université de Franche-Comté

Conflit(s) d’intérêt(s)

Cas clinique 17 h 00 : Vous prenez en charge un conducteur de scooter casqué (non verrouillé), agé de 24 ans, ayant percuté un VL à 16 h 35. Les antécédents ne sont pas connus. L’évaluation initiale montre Patient un peu agité GCS = 15 FC : 120/min et PA = 120/80 mm Hg Sp02 = 94 en AA Déformation évidente du fémur G avec effraction cutanée qui saigne ++ Abdomen souple, Bassin douloureux. Auscultation symétrique patient douloureux

Cas clinique Q1 : Quels sont les éléments du conditionnement et du traitement qui vous paraissent majeurs dans cette situation ? Administration intraveineuse d’antalgique Mise en place d’un matelas coquille Pose d’une voie veineuse périphérique Oxygénothérapie Mise en place d’un garrot ou d’un bandage compressif Administration de 1 g d’Augmentin®

Cas clinique Q1 : Quels sont les éléments du conditionnement et du traitement qui vous paraissent majeurs dans cette situation ? Administration intraveineuse d’antalgique Mise en place d’un matelas coquille Pose d’une voie veineuse périphérique Oxygénothérapie Mise en place d’un garrot ou d’un bandage compressif Administration de 1 g d’Augmentin®

Temps après traumatisme Le contrôle précoce des sites hémorragiques est un objectif majeur de la prise en charge du traumatisé grave Mortalité(%) Temps après traumatisme

L’hémorragie est la première cause de décès dans les 48 premières heures D’après Sauaia et al, J Trauma, 1995 734 traumatismes fermés et PAS <90 mmHg Nécessité de laparotomie/thoracotomie : 154 (21%) Décompression neurochirurgicale : 18 (2,5%) D’après Thomason et al, J Trauma, 1993

Traumatismes osseux fermés et pertes sanguines Localisation Pertes sanguines (ml) Côte 125 Vertèbre, Avt bras 250 Humérus 500 Tibia 1000 Fémur 2000 Bassin 500-5000 Plaie du scalp 100-1000 Volémie normale : 60 ml/kg soit 3600 ml chez un homme de 60 kg

Garrot d’hémostase : recommandations L’utilisation d’un garrot est recommandé en cas de fracture ouverte de membre avec un saignement menaçant (grade 1C)

Cas clinique Q2 : Vous allez assurer le transfert du malade. Quelle(s) sont la (les) structure(s) qui vous semble(nt) appropriée(s) dans la situation qui vous est présentée Service d’urgence le plus proche même si celui-ci n’accueille pas habituellement de traumatisé grave car il ne s’agit pas d’un traumatisme grave Hôpital aigu le plus proche possédant un plateau chirurgical car la situation est trop instable Centre neurochirurgical le plus proche Centre spécialisé en poly-traumatologie le plus proche A l’hôpital Velpeau

Cas clinique Q2 : Vous allez assurer le transfert du malade. Quelle(s) sont la (les) structure(s) qui vous semble(nt) appropriée(s) dans la situation qui vous est présentée Service d’urgence le plus proche même si celui-ci n’accueille pas habituellement de traumatisé grave car il ne s’agit pas d’un traumatisme grave Hôpital aigu le plus proche possédant un plateau chirurgical car la situation est trop instable Centre neurochirurgical le plus proche Centre spécialisé en poly-traumatologie le plus proche A l’hôpital Velpeau

Impératifs de l’orientation Evaluation correcte gravité Minimiser le délai traumatisme-hémostase Parcours de soins définis et équipes entrainés Plateau technique adapté et disponible

« Effet volume » en traumatologie Etude multicentrique rétrospective : 18 103 traumatisés pris en charge centre niveau 1 ou niveau 2 Mortalité, ajustement statistique sur la gravité, score de propension Pronostic des patients Level 1 vs Level 2

Evaluation de la gravité Estimation des pertes sanguines (clinique) et de la stabilité hémodynamique Mesures thérapeutiques nécessaires Mécanisme haute énergie Ejection/Projection/Ecrasement Décès Chute> 6m Etat du véhicule, casque, ceintures Signes de pancartes GCS<13 PAS < 90 mm Hg SpO2< 90% Lié au terrain Age> 65 ans Insuffisance cardiaque, respiratoire Grossesse Hémostase Types de lésions Trauma pénétrant Volet Brulûres Amputation

Cas clinique Q3 : Le patient est conditionné et scopé. Le transfert durera 20 min environ. L’évaluation montre une FC à 140/min, une TA à 100/80 mm Hg. GCS = 15. FR 28/min Sp02 = 100% sous O2. A combien estimez vous les pertes sanguines de ce patient ? Moins de 500 ml Entre 1000 et 1500 ml Entre 1500 ml et 2000 ml Plus de 2000 ml N’est pas évaluable avec les données à notre disposition

Cas clinique Q3 : Le patient est conditionné et scopé. Le transfert durera 30 min environ. L’évaluation montre une FC à 140/min, une TA à 100/80 mm Hg. GCS = 14. FR 28/min Sp02 = 100% sous O2. A combien estimez vous les pertes sanguines de ce patient ? Moins de 500 ml Entre 1000 et 1500 ml Entre 1500 ml et 2000 ml Plus de 2000 ml N’est pas évaluable avec les données à notre disposition

Evaluation de l’importance de l’hémorragie Classification ATLS de l’American College of Surgeons

La pression artérielle est un signe tardif d’hypovolémie Bradycardie paradoxale Lié à la stimulation de mécanorécepteurs intraVG (Barriot et al., Intensiv Care Med, 1987) Hémorragie rapide et massive, traitement par β-bloqueur, IEC, ARA 2, anesthésie générale Atropine = danger !!! D’autant plus que sujet jeune et non débilité D’après Barcroft et al, Lancet, 1944

Patient anesthésié PAM (mmHg) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 conscients anesthésiés Perte sanguine (ml/kg) 0 5 10 15 20 25 Vatner and Braunwald., NEJM, 1975 Diminution supplémentaire du retour veineux avec la ventilation mécanique

Cas clinique Q4 : Vous disposez d’un Hémocue® dans le camion. Vous mettez en évidence un taux d’hémoglobine à 12,5 g/dl. Qu’en pensez vous ? Rien ce monitorage délocalisé n’est pas fiable et ne reflète pas la réelle valeur de l’hémoglobine du patient Vous êtes rassuré et vous mettez la tachycardie sur le compte de l’anxiété et de la douleur Ce monitorage est fiable mais la valeur initiale de l’hémoglobinémie n’est pas un bon reflet des pertes sanguines à la phase aigue du traumatisme Vous ne croyez pas à cette valeur et répétez la mesure Vous notez de renvoyer l’appareil en révision

Cas clinique Q4 : Vous disposez d’un Hémocue® dans le camion. Vous mettez en évidence un taux d’hémoglobine à 12,5 g/dl. Qu’en pensez vous ? Rien ce monitorage délocalisé n’est pas fiable et ne reflète pas la réel valeur de l’hémoglobine du patient Vous êtes rassuré et vous mettez la tachycardie sur le compte de l’anxiété et de la douleur Ce monitorage est fiable mais la valeur initiale de l’hémoglobinémie n’est pas un bon reflet des pertes sanguines à la phase aigue du traumatisme Vous ne croyez pas à cette valeur et répétez la mesure Vous notez de renvoyer l’appareil en révision

Valeur initiale de l’Hb/Ht Bon prédicteur des besoins en chirurgie ou de traumatisme majeurs si valeurs basses (Paradis, Am J Emerg Med, 1997 ; Snyder, Am J Emerg Med, 1998, Zehtabi, Injury, 2006) Mais faible sensibilité +++ d’environ 50 % Recommandation 10 Un dosage isolé d’Hb ou d’Ht n’est pas recommandé pour évaluer l’importance du saignement

Cas clinique Q5 : Vous débutez le remplissage vasculaire. Quel(s) soluté(s) de remplissage utilisez vous en première intention Cristalloide isotonique Colloide hypertonique Albumine à 4% Colloide isotonique Serum glucosé à 5% Cristalloide hypertonique

Cas clinique Q5 : Vous débutez le remplissage vasculaire. Quel(s) soluté(s) de remplissage utilisez vous en première intention Cristalloide isotonique Colloide hypertonique Albumine à 4% Colloide isotonique Serum glucosé à 5% Cristalloide hypertonique

Soluté de remplissage idéal chez le traumatisé ? Pas d’effet pro-inflammatoires Maintien de l’homéostasie endothéliale Pouvoir expandeur volémique PIC Pas d’effets secondaires Pas de trouble de l’hémostase

Soluté idéal : des données contradictoires 4 méta-analyses anciennes montrent une augmentation du risque de mortalité chez des patients traités avec des colloides vs cristalloides (Venalovich, Surgery, 1989 ; Bisonni, J Fam Pract, 1991 ; Schierhout, BMJ, 1998 ; Choi, Crit Care Med, 1999) Analyse en sous-groupe=> effet plus important chez les patient traumatisés Pas d’effet délétère pour les colloides retrouvé dans une méta-analyse récente (Roberts, Cochrane Database Syst Rev, 2004) doute sur un effet délétère en terme de survie de l’albumine à 4 % chez le patient traumatisé

Etude SAFE : albumine vs cristalloide Essai randomisé contrôlé : > 6000 patients de soins intensifs Analyse en sous-groupe Mortalité

Soluté idéal : des données contradictoires 1 essai randomisé contrôlé double aveugle colloïde + serum salé hypertonique vs RL : pas de différence sur la population globale mais moins de SDRA dans le groupe des patients transfusés massivement (Liu PY, Arch Surg, 2008) amélioration de la PIC versus serum salé isotonique (Simma, Crit Care Med, 1998) et mieux que l’osmothérapie (Battison, Crit Care Med, 2005) chez le traumatisé cranien mais pas d’effet sur le pronostic (Cooper, JAMA, 2004) Amélioration de la mortalité dans un RCT dextran + serum salé hypertonique vs cristalloide isotonique chez des patients avec traumatisme pénétrant dans le sous groupe des patients nécessitant la chirurgie (Wade, J Trauma, 2003)

Solutés de remplissage : les recos Recommandation 19 Utilisation initale des cristalloides (grade 1B) L’utilisation des solutés hypertoniques peut être considérée (grade 2B) Les colloides peuvent être ajoutés chez les patients instables hémodynamiquement (grade 2C)

Cas clinique Q6 : Après 1500 ml de remplissage au cristalloide vous constatez les éléments suivants qui sont stables durant 3 min : FC 115/min, TA 90/55 mm Hg. Les autres constantes ainsi que l’examen clinique sont inchangés Que faites vous ? Rien de plus : les objectifs thérapeutiques sont atteints et vous poursuivez le transfert et la surveillance Vous poursuivez le remplissage avec des colloides pour augmenter la pression artérielle moyenne Vous faites préparer une seringue de noradrénaline vous débutez la noradrénaline pour augmenter la pression artérielle mooyenne

Cas clinique Q6 : Après 1500 ml de remplissage au cristalloide vous constatez les éléments suivants qui sont stables durant 3 min : FC 115/min, TA 90/55 mm Hg. Les autres constantes ainsi que l’examen clinique sont inchangés Que faites vous ? Rien de plus : les objectifs thérapeutiques sont atteints et vous poursuivez le transfert et la surveillance Vous poursuivez le remplissage avec des colloides pour augmenter la pression artérielle moyenne Vous faites préparer une seringue de noradrénaline vous débutez la noradrénaline pour augmenter la pression artérielle moyenne

Le système cardio-circulatoire PAM = POD + DC x RVS Ta02 = 1,34 x Hb X SaO2 X DC VES FC RV 75 % du VSC Système capacitif +++ Hypovolémie Hémorragie massive Pertes liquidiennes +++

Les limites du remplissage vasculaire Amélioration du pronostic en cas de restriction du remplissage, dans les traumatismes pénétrants ( Bickell et al., NEJM 1994 ) Effet bénéfique d’une réanimation « hypotensive » ( Kowalencko et al., J Trauma 1992 ; Burris et al., J Trauma 1999 ) Conséquences néfastes d’un remplissage excessif : Hémodilution =>  transport en O2 ( Carli et al., JEUR 1990 ) Aggravation d’un SDRA et/ou SDMV ( Ware et al., NEJM 2001 ) Conséquences néfastes d’un remplissage trop rapide :  libération de médiateurs de l’inflammation ( Smail et al., J Trauma 1998 ; Knoferl et al., J Trauma 1999 )

Un remplissage excessif majore le saignement Modèle expérimentale de choc hémorragique non contrôlée chez le rat Pertes sanguines total (%) Réanimation liquidienne

Des objectifs excessifs de PAM sont délétères

Cas clinique Q7 : Quelques minutes après, la situation du patient est la suivante : FC 150/min, TA = 70/55 mm Hg. La Sp02 devient difficile à prendre et le Glasgow est à 12 Quelle est votre attitude ? Vous administrez de la noradrénaline Vous téléphonez à la régulation pour mettre à disposition des PSL dès l’arrivée du patient prévu dans 10 minutes Vous mettez en place un PSE de dopamine Vous faites arrêter l’ambulance pour intuber le patient Vous ne faites rien de plus

Cas clinique Q7 : Quelques minutes après, la situation du patient est la suivante : FC 150/min, TA = 70/55 mm Hg. La Sp02 devient difficile à prendre et le Glasgow est à 12 Quelle est votre attitude ? Vous administrez de la noradrénaline Vous téléphonez à la régulation pour mettre à disposition des PSL dès l’arrivée du patient prévu dans 10 minutes (procédure transfusion massive) Vous mettez en place un PSE de dopamine Vous faites arrêter l’ambulance pour intuber le patient Vous ne faites rien de plus

Le choc hémorragique est plus qu’un choc hypovolémique Modèle expérimental de choc hémorragique Réanimation immédiate Réanimation retardée PAM PAM Pertes sanguines (ml/kg) Pertes sanguines (ml/kg) D’après Schlumberger et al, BJA, 1995

Vasoplégie du patient polytraumatisé Libération des médiateurs de l’inflammation - phénomène d’ischémie-reperfusion - lésions tissulaires ou ischémiques Hypoperfusion hépato-splanchnique - production de NO - translocation bactérienne/endotoxinémie Action vasodilatatrice des produits de l’anesthésie Vasoplégie centrale : atteinte SNC ou médullaire

La Noradrénaline est l’agent de choix Effet vasocontricteur prédominant et peu arythmogène Moindre augmentation de la PIC à même niveau de PA en comparaison de la dopamine chez les TC grave (Ract C et al., Intensive Care Med, 2001) Mais Risque d’aggravation de la vascoconstriction hépato-splanchnique et musculo-cutanée en cas d’hypovolémie persistante Le recours aux vasopresseurs ne remplacent pas une restauration minimale de la volémie!!!

Noradrénaline et survie

Noradrénaline et survie

Algorithme de prise en charge en l’absence de TC

Algorithme de prise en charge avec TC

Cas clinique Q8 : Vous arrivez au SAUV. La situation hémodynamique sous Noradrénaline est la suivante : Fc 130/min et TA 85/60 mm Hg Quelle doit être la prise en charge Optimisation des voies d’abord et mettre en place une artère sanglante FAST échographie + RP + Bassin Administration d’Exacyl Vous faites un bilan biologique initial Vous intubez le patient

Cas clinique Q8 : Vous arrivez au SAUV. La situation hémodynamique sous Noradrénaline est la suivante : Fc 130/min et TA 85/60 mm Hg Quelle doit être la prise en charge Optimisation des voies d’abord et mettre en place une artère sanglante FAST échographie + RP + Bassin Administration d’Exacyl Vous faites un bilan biologique initial Vous intubez le patient

Hypotension sévère Hypotension + polytraumatisé = hypovolémie MAIS PENSER AUSSI : Cardiopathie prééxistante Intoxication aiguë associée PNO suffocant Hémothorax compressif Tamponnade péricardique Contusion myocardique Lésion coronaire traumatique Embolie gazeuse

Abords vasculaires Abord veineux central PA sanglante Mesure plus fiable de la PA Prélèvements sanguins itératifs Facilité de mise en place - Voie fémorale > voie radiale sauf clampage aortique prévu, femme enceinte Bon indice de précharge dépendance : ΔPP>13%

et ventilation mécanique Vérification du bon positionnement de la SI Intubation trachéale et ventilation mécanique Indications larges : Insuffisance respiratoire aiguë Traumatisme crânien grave (GCS < 7-8) Etat de choc Douleur importante Agitation rendant les soins impossibles Vérification du bon positionnement de la SI

Acide tranexamique

Etude CRASH-2 20 211 traumatisés avec hémorragie ou à risque d’hémorragie 10 096 groupe acide tranexamique 1 g en 10 min puis 1 g en 8 h 10 115 groupe PLACEBO

En faveur du traitement Etude CRASH-2 En faveur du traitement En faveur du placebo

Cas clinique Q9 : Parmi les éléments suivants, quels sont ceux qui peuvent selon vous aggraver la situation hémorragique ? L’hypothermie La transfusion Un état de choc Une activation précoce de la fibrinolyse fréquente chez le polytraumatisé Le volume important du remplissage De fortes doses de noradrénaline indépendamment du niveau de PAM

Cas clinique Q9 : Parmi les éléments suivants, quels sont ceux qui peuvent selon vous aggraver la situation hémorragique ? L’hypothermie La transfusion Un état de choc Une activation précoce de la fibrinolyse fréquente chez le polytraumatisé Le volume important du remplissage De fortes doses de noradrénaline indépendamment du niveau de PAM

Effet de l’anémie sur la coagulation

Effet de l’hypothermie

Hypocalcémie induite

Le cercle vicieux « coagulopathique classique »

Coagulopathie du traumatisé grave Lésion tissulaire Inflammation Fibrinolyse

Le choc et les lésions tissulaires se potentialisent Contrôle Laparo + Fractures tibia/péroné Hémorragie PAM 50 mm Hg TCA TP Ratio temps de coagulation Etude expérimentale animale

Le choc et les lésions tissulaires se potentialisent Analyse de plus de 3000 patients polytraumatisés Ratio de TP Mortalité(%) TRAUMATISME (ISS) CHOC (Base déficit)

Cas clinique Q10 : Vous obtenez les résultats de la Fast-Echographie qui ne met pas en évidence d’hémopéritoine, ou d’argument pour un pneumothorax ou un hémothorax. Les radios sont en attente. La TAS chute à 50 pour une FC à 150/min. Que faites vous ? Conduisez le patient au bloc orthopédie pour faire l’hémostase de la fracture ouverte Vous poursuivez le remplissage vasculaire avant en attendant les résultats du bilan biologique pour débuter la transfusion en CG Vous débuter la transfusion en 0 négatif et attendez le bilan d’hémostase pour débuter les PFC Vous transfusez simultanément PFC et CG selon un ratio de 1:1 Vous transfusez simultanément PFC et CG selon un ratio de 1 PFC pour 5 CG Vous transfusez des CG et des plaquettes selon un ratio de 1 UP pour 5 CG

Cas clinique Q10 : Vous obtenez les résultats de la Fast-Echographie qui ne met pas en évidence d’hémopéritoine, ou d’argument pour un pneumothorax ou un hémothorax. Les radios sont en attente. La TAS chute à 50 pour une FC à 150/min. Que faites vous ? Conduisez le patient au bloc orthopédie pour faire l’hémostase de la fracture ouverte Vous poursuivez le remplissage vasculaire avant en attendant les résultats du bilan biologique pour débuter la transfusion en CG Vous débuter la transfusion en 0 négatif et attendez le bilan d’hémostase pour débuter les PFC Vous transfusez simultanément PFC et CG selon un ratio de 1:1 Vous transfusez simultanément PFC et CG selon un ratio de 1 PFC pour 5 CG Vous transfusez des CG et des plaquettes selon un ratio de 1 UP pour 5 CG

Une vision progressive de l’hémorragie massive

PFC : les recommandations de 2002

Plaquettes : les recommandations de 2002

La coagulopathie du traumatisé grave est précoce A l’admission 24 à 36 % des traumatisés ont des troubles de la coagulation Mac Leod, J of Trauma, 2003 Maegele, Injury, 2007 Frith, J Thromb Haemost, 2010 Evaluation coagulopathie chez 45 traumatisés Scoring : normale, TAC modérée, TAC sévère 56% des patients ont une coagulopathie présente sur les lieux de l’accident 60 % des patients ont une coagulopathie à l’arrivée au SAUV qui est sévère chez 20 % des patients

Caractéristiques des PFC Facteurs de coagulation Fibrinogène (1 PFC = 400 mg de fibrinogène) Protéines = Immunoglobulines et albumine => Expansion volumique à pression oncotique élevé Rôle protecteur : moins pro-inflammatoire que les colloides artificiels effet protecteur endothéliale

Efficacité biologique des PFC 22 patients de réa

Quelle quantité de PFC ? Etude observationnelle rétrospective : 246 blessés zone de guerre 3 groupes selon le ratio PFC:CG Mortalité Ratio PFC:CG Faible Moyen Elevé

Bénéfice des ratios élevés

Bénéfice des ratios élevés

PFC et transfusion massive Méta-analyse des études observationnelles portant sur la transfusion de PFC

Les limites de ces études Biais de survie

Biais de survie

Valeur ajusté sur le temps Biais de survie 134 traumatisés avec hémorragie massive Risque relatif décès Valeur fixe PFC/CG Valeur ajusté sur le temps Mortalité Ratio PFC:CG

Les limites de ces études Biais de survie Population militaire Pratique différentes Etudes rétrospectives

PFC : quantité ou timing idéal ? Etude observationnelle : 844 traumatisés ayant reçu au moins 1 CG O neg Mortalité de 36% Evaluation ratio PFC/CG et déficit PFC-CG Transfusion horaire CG et PFC chez les patients ayant reçus au moins 10 CG 58 % des patients ont reçus 2/3 de leur PFC

PFC : quantité ou timing idéal ? Mortalité à un instant donnée Temps en heures après l’admission Patients ayant reçus > 10 CG au cours des 24 premières heures

PFC : quantité ou timing idéal ? Prédiction de la mortalité en fonction du ratio ou du déficit à H3 Ratio Déficit

Actualisation Version provisoire Indications des PFC Choc hémorragique et situations à risque de transfusion massive La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate Les PFC sont transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1/2 et 1/1 Il est recommandé que la transfusion de PFC débute plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires

Objectif : raccourcir les délais !!!!! Organisation spécifique prédéfinie et évaluée Organisation avec banque du sang +++ Coursiers Protocole

Mise en place procédure transfusionnelle Protocole : mise à disposition immédiate : 10 CG, 4 PFC, 2 plaquettes Comparaison série historique de traumatisés polytransfusés Avant Après Mortalité à 30 j Nombres CG PFC Plaquettes Total

Mise en place procédure transfusionnelle Patients, AAA rompue : Procédure transfusionnelle : 5 CG + 5 PFC + 2 Plaquettes Comparaison : base de données prospective danoise Avant Après Per-Opératoire Plaquettes PFC CG Nombres SSPI Survie Jours post-op

Réduction des complications Protocole : mise à disposition immédiate : 10 CG, 4 PFC, 2 plaquettes Comparaison série historique de traumatisés polytransfusés Réduction de 80 % du risque de DMV et d’infection Réduction du risque de compartiment abdominal

Objectif : raccourcir les délais… Organisation spécifique prédéfinie et évaluée Organisation avec banque du sang +++ Coursiers Protocole Produits ? Packs transfusionnels ? Quantités? Ordre ?

Packs Transfusionnels Protocoles CGR PFC Plaquettes Cotton 2009 Pack 1 10 4 2 CPA Pack2 6 Johansson 2009 5 Duchesne 2010 Pack 2 6 UP Shaz 2010 1 CPA

Quelle quantité de plaquettes ? Mortalité Ratio PLT/CG Très élevé élevé moyen faible Mortalité à la 24ème heure 657 patients avec hémorragie massive Observationnel, rétrospectif

Numération plaquettaire et traumatisme 45 Traumas : évaluation coagulation sur place et à l’admission A l’admission

Plaquettes et risque de mortalité 7000 patients traumatisés Régression logistique : avec ou sans ajustement

Efficacité biologique transfusion plaquettaire ? Etude avant-après Minutes depuis le début transfusion massive Numération Plaquettaire 45 patients 4CG 2 PFC 45 patients 4CG 2 PFC 1 CPA

Efficacité clinique transfusion plaquettaire ? 466 civils traumatisés graves : étude observationnelle multicentrique PFC/CG élevé et PLT/CG élevé PFC/CG élevé et PLT/CG bas PFC/CG élevé et PLT/CG élevé PFC/CG bas et PLT/CG élevé PFC/CG élevé et PLT/CG bas Survie (%) PFC/CG bas et PLT/CG élevé Survie (%) PFC/CG bas et PLT/CG bas PFC/CG bas et PLT/CG bas Heures depuis depuis l’admission Jours depuis l’admission

Efficacité clinique transfusion plaquettaire ? Survie (%) Jours depuis depuis l’admission Ratio élevé = 5 à 20 UP pour 10 CGR Etude observationnelle 600 traumatisés pseudo-randomisation (score de propension) Ratio moyen =1/2 à 5 UP pour 10 CGR Ratio faible=0 à 1/2 UP pour 10 CGR

Indications des plaquettes Actualisation Version provisoire Indications des plaquettes Transfusion de plaquettes et/ou de PFC en cas de transmission massive Une réduction de mortalité est observée avec une augmentation du ratio plaquettes/CG L’établissement préalable, au niveau local, de protocole de transfusion massive est associée à une réduction significative de la mortalité (grade B). Ces protocoles doivent prévoir la délivrance rapide de « packs transfusionnels » En cas de transfusion massive, les unités plaquettaires doivent faire partie du second pack transfusionnel et sont donc administrées dès le sixième CG (grade C). L’apport de plaquettes doit être alors sytématique dans un ratio Plaquettes/CGR compris entre 1:5 et 1:1 (grade B). Ce ratio doit probablement tendre vers 1:1 (grade C)

Objectif : raccourcir les délais… Organisation spécifique prédéfinie et évaluée Organisation avec banque du sang +++ Coursiers Protocole Produits ? Packs transfusionnels ? Quantités? Ordre ? 6 CG O négatif 6 PFC AB positif

Problème de la décongélation Anticiper +++

Stocks de PFC décongelés Facteurs coagulation Après décongélation 6 jours après

Autres moyens ? 20 PFC dans chaque groupe 23,5 min versus 7,5 min FV Micro-onde FVIII ProtS Bain-Marie 20 PFC dans chaque groupe 23,5 min versus 7,5 min

Le plasma cryo-desséché Conservation entre 2 et 25 ° 2 ans Temps de reconstitution < 10 min Pas de cross matching Qualité = PFC

Effets secondaires des PFC Infectieux Œdème pulmonaire (TRALI, TACO) Pénurie Coûteux

PFC et transfusion non massive Méta-analyse des études observationnelles portant sur la transfusion de PFC Trauma et transfusion massive Chirurgie sans transfusion massive

PFC et transfusion non massive Nombre de PFC transfusés Etude rétrospective de 1700 trauma sans transfusion massive (< 10 CG en 12 h) Pseudo-randomisation PFC vs pas de PFC (score de propension) Complications (%) Nombre de PFC transfusés

PFC et transfusion non massive SDRA DMV Pneumonie Sepsis

Pas de rationnel ratio 1:1 Actualisation Version provisoire Indications des PFC Hémorragie d’intensité modérée ou contrôlée L’administration de PFC doit être guidée en priorité par les tests de laboratoires Le Temps de Quick (TQ) est potentiellement associé à un saignement anormal lorsque sa valeur atteint 1,5-1,8 fois la valeur témoin (soit un TP de l’ordre de 40%) Le volume initial des PFC à prescrire est de 10 à 15 ml/kg Il n’y a pas d’argument pour transfuser plus précocément ou plus massivement du PFC dans cette indication Pas de rationnel ratio 1:1

Obtenir un TP pour identifier la situation Prélever 20 à 40 min de délai Coursier Centrifuger Test Résultat

Toulon, Thrombosis and Hémostasis, 2009 Biologie délocalisée Toulon, Thrombosis and Hémostasis, 2009

Cas clinique La RP est normale et la radiographie du bassin est la suivante…

Cas clinique La RP est normale et la radiographie du bassin est la suivante…. La situation reste instable. Quelle est votre attitude ? Contention orthopédique du bassin Administration de Novoseven® Artério-embolisation des artères du bassin Administration de fibrinogène systématique devant l’état de choc Administration de fibrinogène si le laboratoire met en évidence un fibrinogène à 1,2 g/L Laparotomie et packing pelvien

Cas clinique La RP est normale et la radiographie du bassin est la suivante…. La situation reste instable. Quelle est votre attitude ? Justifiez vos réponses… Contention orthopédique du bassin Administration de Novoseven® Artério-embolisation des artères du bassin Administration de fibrinogène systématique devant l’état de choc Administration de fibrinogène si le laboratoire met en évidence un fibrinogène à 1,2 g/L Laparotomie et packing pelvien

Prise en charge hémorragie massive

Novoseven® et traumatisé grave ? 2 études multicentriques, facteur VIIa contre placebo, 143 traumatismes fermés, 134 traumatismes ouverts 6 CG en moins de 4h00 + 2 CG Protocole : 200 µg/kg + réinjections 100 µg/kg à 1h00 et 3h00 Traumatismes fermés : Réduction des besoins transfusionnels : -2,6 [-0,7 ; -4,6] ; p = 0,02 Réduction du recours aux transfusions massives : 14 vs 33% ; p = 0,03 Pas de réduction d’un critère composite (SDMV, DC, ARDS) : 42% vs 29% ; p =0,12 Traumatisme ouverts : Tendance non significative à la diminution de ces variables Absence de différence entre les deux groupes en termes de complications thrombo-emboliques

Effets secondaires du Novoseven® hors AMM Nombre d’évènements thrombo-emboliques déclarés Consommation estimée US Décès imputable à l’évènement thromboembolique dans 72% des cas

Novoseven® : les recommandations Considérer l’administration de Facteur VIIa en cas de saignement persistant chez les patients présentant Un traumatisme fermé Un échec de l’hémostase chirurgicale ou interventionnelle Un échec d’une politique transfusionnelle bien conduite

Prise en charge hémorragie massive Labo Concentrés de Facteurs Transfusion précoce de PSL EFS SAUV

Médicaments dérivés du sang (fibrinogène, PPSB…) Pas de problème de compatibilité immunologique pas de décongélation nécessaire disponibilité immédiate, y compris à distance d’un site transfusionnel reconstitution rapide, possibilité de bolus Traitement sélectif des anomalies de l’hémostase Monitorage biologique délocalisé

Exemple du fibrinogène Pont-interplaquettaire Stabilisation du caillot

Structure du caillot en cas de dilution Caillot visualisé en microscopie électronique Normal Hémodilution 65% gélofusine

Sources de fibrinogène Concentration de 2 g/l 1 PFC = 200 ml = 0,4 g 90 euros soit 225 euros le gramme Concentration de 15 g/l 200 ml = 3 g 733 euros pour 1,5 g soit 488 euros le gramme

Thromboélastographie délocalisée

Hémostase et thromboélastographie Normal Hypofibrinogénémie Thrombopénie Fibrinolyse aigue Héparine

Fibrinogène et hémorragie : quelles données ?

Hypofibrinogénémie = marqueur de gravité Etude observationnelle : 128 parturientes présentant une hémorragie du post-partum sévère ou non sévère. Dosage fibrinogène H0. Un fibrinogène < 2 g/l est associé à un saignement sévère avec une VPP de 100%

Apport de fibrinogène: données expérimentales Modèles animaux Tube à essai Fries, BJA, 2005 Grottke, Crit Care, 2010 Mitterlechner, J Thromb Hemost, 2011 De Lorenzo, AA, 2006 Fries, BJA, 2010 Bollinger, BJA, 2009 Fenger-Eriksen, J Thromb Hemost, 2009

Apport de fibrinogène: données cliniques Etude observationnelle rétrospective : 131 patients traumatisés (>5 CG) Traitement optimisé selon thrombo-élastographie par protocole établi MCF non amélioré après fibrinogène => Plaquettes MCF diminué => fibrinogène concentré Mortalité observée inférieure à la mortalité prédite Allongement CT => PPSB

Apport de fibrinogène: données cliniques Etude rétrospective comparative : 80 patients traumatisés grave recevant concentrés de facteurs guidé sur TEM matché à 601 patients recevant PSL de manière non standardisé Transfusion de CG Pas de différence de mortalité Groupe Fib Groupe PFC

Apport de fibrinogène: données cliniques Etude rétrospective comparative : 18 patients traumatisés grave recevant concentrés de facteurs guidé sur TEM matché à 18 patients recevant PSL avec objectif ratio 1:1 2 groupes comparables sur données démographiques, ISS (mediane de 44) Tous PFC ROTEM

Données clinique et apport de fibrinogène Evaluation concentré + Protocole ROTEM Peu de données Innocuité Traitement par PFC pas forcéments dans les règles de l’art Rétrospectif Non contrôlées

Fibrinogène: les recommandations de 2010 Administration de fibrinogène recommandé en cas de saignement significatif associé un déficit en fibrinogène évalué par TEM ou à un taux de fibrinogène < 1,5 -2g/l (grade 1C) Dose initiale de 3 à 4 g Monitorage biologique (TEM ou dosage) (grade 2C)

Concentrés de complexes prothrombiniques (PPSB) Concentration de 1 UI/ml Tous les facteurs Concentration de 25 UI/ml Certains facteurs (II, VII, X, IX) Prot S,C Z

PPSB : les recommandations de 2010 Administration de PPSB recommandé pour l’antagonisation en urgence des AVK

Conclusion Prise en charge agressive dans centres spécialisés Remplissage et vasopresseur en quantité et avec des objectifs raisonnables Recherche de la cause de l’hémorragie et de son contrôle est la priorité Transfusion précoce avec ratio 1:1 de PFC Procédure « transfusion massive » avec packs transfusionnels Plaquettes dans le deuxième pack avec ratio élevé Apport de la biologie délocalisé Fibrinogène > 2 g/l, place limitée pour le Novoseven®

Traumatisme grave TDMc + Neurochirurgie urgente OUI Examen clinique RP Bassin FAST + Péricarde + plèvre ECG + Troponine DTC Traumatisme grave OUI TC grave menaçant ? Stabilité ? NON OUI Bloc/Artério OUI Etiologie évidente ? NON NON Body TDM injecté + bilan lésionnel exhaustif orienté TraumaThoracique? Ouvert Fermé ETT Bloc ETO>ETT Prise en charge hiérarchisée

Comment identifier les patients à risque ?

TP à l’entrée et pronostic Mortalité(%) TP

TP à l’entrée et besoins transfusionnels Unités transfusés TP CG PFC