Tuberculose hépatique révélée en per-opératoire (A propos d’une observation)  H. Benghait, Z. Hammoumi, M. Errguibi, R. Boufettal, H. Jai, F. Chehab SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE AILE I CHU IBN ROCHD CASABLANCA

INTRODUCTION La tuberculose est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde, mais surtout dans les pays en voie de développement comme le Maroc. La tuberculose hépatique reste une localisation rare. Dans ce travail, on va vous présenter un cas de tuberculose hépatique découvert à l’exploration chirurgicale d’un kyste hydatique hépatique.

OBSERVATION Patient âgé de 35 ans, tabagique chronique à 5 PA sevré il y a 1 an, alcoolique occasionnel, qui présente depuis 8 mois un syndrome de cholestase clinique fait d’un ictère cutanéo-muqueux intermittent, d’installation brutale, avec des urines foncées et des selles décolorées, associé à un prurit, le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée et de conservation de l’état général, et chez qui l’examen clinique est sans particularités. Une échographie abdominale a été réalisée, révélant un foie siège d’une dilatation modérée de la VBIH avec présence d’un kyste hydatique multi vésiculaire à paroi mal limitée, mesurant 50.29*38.44*47.32mm au niveau du segment V, avec présence de quelques adénopathies lobaires hépatiques dont la plus volumineuse mesure 16.79*6.96mm. La sérologie hydatique est revenue positive : 1/2560.

OBSERVATION Par ailleurs, une IRM abdominale et une Bili-IRM ont été réalisées, montrant une formation de 5 à 6 cm de grand axe du segment V hépatique dont les caractéristiques IRM peuvent orienter vers le diagnostic de kyste hydatique grade III, associé à une dilatation segmentaire des VBIH de voisinage par compression dans pouvoir éliminer une fistule. Le bilan hépatique initial était perturbé : ASAT/ALAT=40/31 UI/l, Pal : 332 UI/l, GGT= 12 UI/l, BT= 197.1 mg/l, BD=160.1 mg/l et la BL= 37 mg/l. Le bilan hépatique réalisé 8 mois après : ASAT/ALAT=22/21 UI/l, PAl : 69 UI/l, 35= 12 UI/l, BT= 9.2 mg/l, BD=3.1 mg/l. Le patient a bénéficié d’une cholécystectomie rétrograde avec drainage sous hépatique par drain de redon. A l’exploration, on note la présence d’une lésion multinodulaire de 5 cm de grand axe au dépend du segment V au contact de la vésicule biliaire alithiasique.

OBSERVATION Une biopsie hépatique a été réalisée avec à l’examen extemporané, une hépatite granulomateuse tuberculoïde nécrosante compatible avec une tuberculose. Figure 1: image per opératoire d’une lésion multi nodulaire de 5 cm

DISCUSSION La fréquence de l’atteinte hépatique au cours de la tuberculose est connue depuis les séries autopsiques du XIX ème siècle. Chez les malades mourant de tuberculose pulmonaire, l’autopsie retrouvait des localisations hépatiques dans 50-80% des cas, localisations hépatiques qui étaient le plus souvent restées latentes. Il existe dans la littérature plus récente, quelques séries de malades ayant une tuberculose hépatique symptomatique. Les localisations extra-pulmonaires de la tuberculose peut toucher n’importe quel organe, avec une prédilection au niveau des nœuds lymphatiques, zones pleurales et ostéo-articulaires. Le diagnostic de tuberculose extra-pulmonaire peut être exclusif et nécessite un index élevé de suspicion. Le traitement antibacillaire peut diminuer la mortalité, mais peut nécessiter un traitement de début empirique.

DISCUSSION La tuberculose hépato-biliaire et pancréatique est rare et souvent associé à une miliaire tuberculeuse surtout chez les malades immuno-déprimés. La présentation clinique n’est pas spécifique, mais peut inclure : anorexie, asthénie, amaigrissement, fièvre, frissons nocturnes, moelena, masse ou abcès avec ictère obstructif. Le diagnostic de tuberculose pour ces localisations est difficile et nécessite souvent une confirmation biologique et histopathologique. 3 présentations de la tuberculose hépatique : - Miliaire tuberculeuse avec localisation hépatique, - Tuberculose hépatique primaire sans atteinte des autres organes, - Lésions pyogènes primaires du foie.

DISCUSSION Le diagnostic de la tuberculose hépatique repose sur : - La présence des Bacilles de Koch + granulomes hépatiques avec ou sans nécrose caséeuse. - Macroscopie typique à la laparotomie ou laparoscopie. - Réponse au traitement antibacillaire. Les aspects radiologiques ne sont pas spécifiques, pouvant faire évoquer un kyste hydatique hépatique comme c’est le cas dans notre observation, d’autant plus que la sérologie hydatique est positive. L’histologie hépatique notamment par ponction-biopsie écho-guidée ou scanno-guidée reste le moyen diagnostic de choix, elle permet de mettre en évidence un matériel nécrotique, caséeux, associé dans 25% des cas un granulome épithélio- giganto-cellulaire.

CONCLUSION La tuberculose hépatique est souvent associée à des manifestations cliniques atypiques. La ponction-biopsie du foie avec examen anatomo-pathologique reste la méthode de choix. Pour le traitement antibacillaire est efficace dans la majorité des cas. Les indications chirurgicales et les difficultés diagnostiques, la chirurgie et le traitement antibacillaire peut être adopté. A cause de son incidence croissante, les cliniciens doivent penser à une tuberculose hépatique chez tous les patients qui présentent un abcès hépatique rebelle au traitement médical, particulièrement dans les régions avec une grande prévalence, comme le Maroc.