Noémie Tremblay R1 UMF Verdun Évidences disponibles pour l’utilisation de la diète cétogène dans le traitement du diabète de type 2. Noémie Tremblay R1 UMF Verdun

Sir William Osler 1900 Tx du diabète avant l’insuline 20s Dr Atkin’s Diet Revolution 1972 Épilepsie, Alzheimer Qu’est-ce que c’est? Guide alimentaire canadien 2019 45 à 65% de glucides Terminologie de la diète faible en glucides Modérée 25 à 45% Faible < 25% Cétogène < 10% (20 à 50g) **Méditerranéenne glucides 40% lipides 35%

Mécanismes d’action proposés Augmentation de la satiété, la tendance à ingérer intuitivement moins de calories et diminution des hypoglycémies rebonds(7,8) Effet annulé par comparatifs iso-caloriques “L’avantage métabolique” Perte de poids plus importante et une amélioration des facteurs de risque cardiovasculaires plus significative qu’une diète high-carb isocalorique.(9,10,11) oxydation des graisses corporelles comme source d’énergie effet thermogénique diminution de la lipogenèse induite par les taux d’insuline élevés perte de calories via l’excrétion de cétones dans l’urine et la sudation Le diabète de type 2 fondamentalement est une condition d’insulino-résistance et d’augmentation de gluconéogénèse hépatique menant à une hyperglycémie chronique. L’hypothèse sous-jacente à l’utilisation de la diète cétogène dans le traitement et la prise en charge du diabète de type 2 est que la production d’insuline induite par la consommation de lipides est grandement inférieure à la quantité produite par la consommation de glucides (12) ce qui permettrait un meilleur contrôle glycémique. ajouter méthodes

LF-12% (méditerranéen NS) Poids à 2 ans LC -5,5 kg Méditerranéenne -4,6 kg LF -3,3 kg **Pic à 6 mois Lipides Ctot:HDL LC -20% LF-12% (méditerranéen NS) ALT (autres valeurs n-significatif) diminués à 24 mois Méditerranéen > LC Circonférence de taille et TA Tous diminués sans différence statistiquement significative Échantillon: 322 patients avec MCAS ou FR MCAS dont 36 sujets diabétiques Intervention: Low-carb et calories ad lib (78%) Low-Fat restreinte en calories. (90,4%) Méditerranéenne restreinte en calories (85,3) SOUS-GROUPE DIABÉTIQUE A1C Low-carb: -0,9% (SD 0,8%) LF et méditerranéenne: non-significatif Glycémie à jeun Méditerranéen supérieur à 6 et 24 mois LC supérieur à 6 mois, neutre à 2 ans LF inférieur à 6 et 24 mois Insulinémie Tous significatifs Méditeranéenne > LC > LF Cette étude est intéressante car elle compare deux diète restreintes en calories avec une diète faible en glucide non-restreinte en calories. Les résultats qui démontrent l’infériorité de la diète low-fat en ce qui a trait aux issues secondaires portant sur le contrôle du diabète. La diète méditerranéenne présente d’excellent résultats mais, puisqu’elle est restreinte en calories, peut être moins facile à intégrer à long terme pour les patients ayant de la difficulté à compter leurs macronutriments. Par contre, au niveau de l’adhérence à la diète, la diète low-carb était beaucoup plus faible que la diète low-fat, probablement car elle diffère grandement de la norme. On note aussi que malgré une perte de poids maximale dans les premiers 6 mois, des bénéfices au niveau du bilan métaboliques sont notés jusqu’à 24 mois.

Céto: augmenté à 6 mois, baseline à 12 mois HbA1c ↓ 0-6 mois = 6-12 mois cétogène > MCCR A1C de base faible Poids à 12 mois Céto: 99,9 kg à 92 (-8,3%) MCCR: 97,5 à 95,8 (-3,8%) LDL Céto: augmenté à 6 mois, baseline à 12 mois Déprescription sulfonylurées ou DPP4 Ceto 6 sur 10 MCCR 0 sur 6 (+2) Déprescription metformin Céto 3 sur 10 MCCR 0 Échantillon: 34 patients A1C > 6 et IMC > 25. Exclusion insuline ou 3 HGO Intervention: Diète cétogène ad libitum (87,5%) Diète à teneur moyenne en glucides, faible teneur en lipides et restreinte en calories de 500 cal (83%) 19 cours de groupe de 2h sur l’activité physique, le sommeil et la relation positive avec la nourriture (syn: mindful eating). cours de groupe pour les 2 groupes A1C: ceto 6,6 à 6,1 MCCR 6,9 à 6,7 MCCR: moderate carb calorie restricted Cette étude est intéressante car elle se penche sur la dé-prescription de médication, l’objectif ultime dans la gestion de la maladie chronique et démontre des résultats intéressant sur cet aspect. Il est certain que, pour une diète dite cétogène, le contrôle et l’adhérence à la diète était mitigée car seulement 4 rapports étaient prévus pour compiler l’information et s’assurer que les patients suivaient effectivement leur diète. Aucune mesure de cétone urinaire ou sérique n’était prévue. On note également que c’est une étude de petite taille.

Plate non-significatif HbA1C Céto - 0,8% (-1,1 à -0,6) Plate non-significatif Poids Céto - 12,7 kg (-16,1 à -9,2) Triglycérides Céto -60,1 mg/dL(-91,3 à -28,9) Plate -6,2 mg/dl (-46,0 à -33,6) aucun effet HDL et LDL Modification Rx aucune statistiquement significative Échantillon: 25 patients diabétique HbA1C > 6,5 et IMC >25 SEULEMENT sous metformin Intervention Programme de 32 semaines en ligne diète cétogène ad libitum (n=12) capsules vidéo sur le concept du “mindful eating”, le sommeil et l’activité physique “plate method” (n=13) pas de capsules vidéo sur les autres aspects que la diète Expérience subjective; “moins difficile à suivre et donnait une plus grande impression de santé”. Adhérence Céto: 11 sur 12 Plate: 7 sur 13 La critique la plus importante à poser par rapport à cette étude est l’inégalité des méthodes comportementales. Effectivement, il est difficile de comparer deux groupes pour leurs diètes alors qu’un groupe a recu des cours de mindfulness et de l’enseignement sur le sommeil et l’activité physique alors que l’autre groupe n’a eu que de l’enseignement sur sa diète. Cette étude est intéressante par son aspect de télémédecine qui risque de prendre de l’importance dans notre système de santé limité par son budget pour les interventions ou le patient est seul avec son intervenant

Pas de différence statistiquement significative pour perte de poids TA A1C (-1% à 52 sem) Glycémie à jeun LDL Médication LC diet: -0.5 unités (-0.7 à -0.4); HC diet: -0.2 unités (-0.4 à -0.06) Variabilité glycémie sur 24h LC -0.5 mmol/L (-0.6, -0.3 mmol/L) HC -0.05 mmol/L (-0.2, -0.1 mmol/L) Triglycérides LC -0.4 mmol/L (-0.5, -0.2 mmol/L) HC -0.01 mmol/L (-0.2, 0.2 mmol/L) HDL LC 0.1 mmol/L (0.1 à 0.2 mmol/L) HC 0.06 mmol/L (-0.01 à 0.1 mmol/L) Échantillon: 115 adultes obèses avec diagnostic de diabète de type 2 Intervention sur 52 semaines Low-carb hypocalorique -30% (adh 71%) F 58%, P 28% et C 14% High-carb hypocalorique -30% (adh 65%) C 53%, P 17%et F 30% ISOCALORIQUE classes supervisées d’activité anaérobique, suivi avec nutritionniste Pour les changements dans la médication, ils étaient quantifiés par l’’anti-glycemic medication effect score (MES)” un score basé sur la puissance et le dosage des médicaments anti-diabétiques incluant l’insuline. Plus le MES est élevé, plus le diabète requiert une grande intervention pharmacologique.

Échantillon: 61 adultes obèses avec diabète de type 2 Intervention: HbA1C LC (6 mois) -0,4 ± 0,7 (12 mois) −0,2 ± 0,7 mmol/mol HC (6 mois) nul (12 mois) augmentation de l’HbA1C HDL LC 0,12 ± 0.33 mmol/l HC nul Insuline LC diminué à 6 mois, baseline à 12 mois Échantillon: 61 adultes obèses avec diabète de type 2 Intervention: diète low-carb (20% glucides) 1600 calories pour femmes 1800 calories pour hommes. diète high-carb (55-60% glucides 30% lipides et 15% protéines) isocalorique *suivis pendant 2 ans avec en total 4 rencontres de groupe, *sans aucune rencontre individuelle. *aucune exigence au niveau de l’activité physique. Perte de poids: similaire à 6 mois retour au baseline à 12 mois Pas de changement statistiquement significatif des LDL

Discussion Amélioration significative poids et le contrôle glycémique à 6 mois Amélioration variable des FR de MCAS l’augmentation des HDL, diminution des triglycérides(13, 16, 17) Études isocaloriques (16,17) perte de poids comparable avec la diète faible en gras besoins en hypoglycémiants, la variabilité glycémique et le bilan lipidique (HDL et triglycérides) améliorés sous diète cétogène (l’avantage métabolique) **études sont de faible envergure. Perte de poids est associée à un meilleur contrôle glycémique Amélioration de ll’hémoglobine glyquée, du taux de HDL et de l’insulinémie après la période critique de 6 mois de perte de poids La diète cétogène est donc non-inférieure à la diète faible en gras vs. méditeranéenne? une question d’adhérence Dé-prescription de médication comme issue secondaire Efficacité évidente des méthodes comportementale, du support, du suivi rapproché par différents professionnels Sécurité à long terme?

Conclusion La diète cétogène est non-inférieure à la diète à faible teneur en gras pour la perte de poids et le contrôle glycémique. supériorité? données de qualité sub-optimale. L’utilisation de la diète cétogène pourrait être recommandée par le clinicien dans le contrôle du diabète de type 2, en association avec des méthodes comportementales rigoureuses un suivi étroit soit fait avec un médecin qualifié études de sécurité à long terme soient publiées.

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