Absence d’antibiothérapie après cholécystectomie pour cholécystite aigue lithiasique: applique t’on les recommandations? Applicabilité de l’étude ABCAL J. Dembinski, O. Guérin , K. Slim, B. Millat, J-C. Paquet, J-J. Tuech, Marc Pocard, F. Mauvais, J-L. Faucheron, J-M. Regimbeau

Introduction Grade III: Antibiothérapie et soutien hémodynamique Okamoto et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018 Grade III: Antibiothérapie et soutien hémodynamique Drainage vésiculaire précoce Cholécystectomie différée

Introduction Grade I et II: Antibiothérapie pré et per opératoire Okamoto et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018 Grade I et II: Antibiothérapie pré et per opératoire Cholécystectomie précoce (5/7 jours après le début des symptômes)

Etude ABCAL Regimbeau et al., JAMA, 2014 Objectif: Déterminer les effets de l’antibiothérapie postopératoire sur le taux d’infections postopératoire après cholécystectomie pour CAL de grade I et II Etude de non infériorité, randomisée, contrôlée (Clinical Trials NCT01015417) Mai 2010 à Août 2012 Intervention: après chirurgie, les patients ne recevaient pas d’antibiothérapie ou poursuivaient l’antibiothérapie pré opératoire pour 5 jours N = 414 patients Multicentrique: 17 centres

Etude ABCAL Même taux d’infections postopératoires (17% vs. 15%) Regimbeau et al., JAMA, 2014 Même taux d’infections postopératoires (17% vs. 15%) Pas de différence de durée de séjour

Introduction Grade I et II: Antibiothérapie pré et per opératoire Gomi et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018 Grade I et II: Antibiothérapie pré et per opératoire Cholécystectomie précoce (5/7 jours après le début des symptômes) Pas d’antibiothérapie postopératoire

70% des patients inclus dans l’étude ABCAL Méthode Objectif: Evaluer l’applicabilité de l’absence d’antibiothérapie postopératoire après cholécystectomie pour cholécystite aigue lithiasique de grade I et II 4 ans après la publication de l’étude ABCAL. Etude multicentrique rétrospective Janvier à Décembre 2016 Centres participants à l’étude ABCAL Datas de 8 centres Clermont-Ferrand, Montpellier, Longjumeau, Rouen, Paris Lariboisière, Beauvais, Grenoble, Amiens 17 centres participants 1 fermeture du centre 5 pas de réponse 3 difficultés de recueil des données 70% des patients inclus dans l’étude ABCAL

Même critères d’inclusion et d’exclusion que l’étude ABCAL Méthode Même critères d’inclusion et d’exclusion que l’étude ABCAL Critères d’inclusion Critères d’exclusion Liés au patient ≥ 18 ans Antécédent de cirrhose ASA 4 Liés à la pathologie CAL de grade I ou II selon les Tokyo guidelines, confirmée par un examen d’imagerie Opération dans les 5 jours suivant le début des douleurs Cholécystite aigue alithiasique Suspicion de cholangiocarcinome CAL de grade III Angiocholite ou pancréatite associée Découvert per opératoire de lithiase de la voie biliaire principale ou de péritonite biliaire Liés à l’étude Grossesse, allaitement

Prise en charge chirurgicale Chirurgie dans les 5 jours après le début des symptômes Selon les habitudes locales: Voie d’abord laparoscopie ou laparotomie Cholangiographie per opératoire Drainage de la cavité abdominale

Critères Critères principal: Critères secondaires: Taux d’antibiothérapie postopératoire = Patients ayant reçu au moins une dose d’antibiotiques en postopératoire Critères secondaires: Présentation clinique de la CAL Données opératoires (voie d’abord, cholangiographie per opératoire, drainage de la cavité abdominale, durée opératoire) Caractéristiques de l’antibiothérapie et facteur de risque d’antibiothérapie Taux de complications infectieuses postopératoires Morbidité (classification de Clavien-Dindo) Durée d’hospitalisation, taux de réhospitalisation, taux de réopération

N = 888 cholécystectomies dans un contexte d’urgence Résultats N = 888 cholécystectomies dans un contexte d’urgence Patient exclus n = 605 ASA 4 (n=8) Cholécystectomie > 5 jours après le début des symptômes (n=155) Cholécystite aigue alithiasique (n=98) Suspicion de cholangiocarcinome (n=7) CAL de grade III (n=19) Angiocholite aigue ou pancréatite aigue associée (n=214) Lithiase de la voie biliaire principale (n=28) ou péritonite biliaire découvertes lors de la chirurgie (n=68) Grossesse (n=5) Autre raison (n=3) N = 283 patients inclus

Critère principal: Taux d’antibiothérapie postopératoire 64,3% (n=182) Résultats Critère principal: Taux d’antibiothérapie postopératoire 64,3% (n=182) Présentation clinique CAL gangréneuse n = 89 31,6% Données chirurgicales Laparoscopie n = 251 89,0% Cholangiographie per opératoire n = 148 52,5% Drainage de la cavité abdominale n = 133 47,2%

Taux d’antibiothérapie Drainage de la cavité abdominale Résultats Antibiothérapie Analyse multivariée Centre Taux d’antibiothérapie Longjumeau 15,38% Amiens 39,13% Paris - Lariboisière 52,94% Beauvais Clermont-Ferrand 74,42% Grenoble 90,70% Montpellier 94,44% Rouen 98,47% OR 95% IC p CRP préopératoire 1,004 1,000 – 1,008 0,036 Drainage de la cavité abdominale 1,469 1,238 – 1,924 0,029

Résultats Données postopératoires Groupe antibiothérapie (n=182) Groupe sans antibiothérapie (n=101) p Taux d’infections postopératoires Infection de site opératoire Infections systémiques n=21 (11,5%) n=17 (9,3%) n=5 (2,7%) n=9 (8,9%) n=3 (2,9%) n=6 (5,9%) 0,491 Morbidité sévère (Clavien ≥ 3) n=5 (4,5%) n=2 (2,4%) 0,434 Taux de réopération n=1 (1,0%) 0,426 Durée d’hospitalisation 6 jours (1-50) 4 jours (1-20) < 0,001

Conclusion Les recommandations concernant l’antibiothérapie postopératoire après cholécystectomie pour CAL de grade I et II ne sont pas appliquées pour la moitié des patients. Evaluation de la pratique courante Tokyo guidelines 2018: Pas d’antibiothérapie après cholécystectomie pour CAL de grade I et II