Le traitement axillaire Actualités en Radiothérapie Mars 2019 Dr Carole Massabeau

Enjeu majeur du creux axillaire Envahissement axillaire : Facteur pronostique ++ Guide les indications de traitement adjuvant, les volumes d’irradiation Contexte de désescalade chirurgicale Que doit faire le radiothérapeute ? GS micro et pas de curage ax. GS macro et pas de curage ax.

Aires axillaires (reco. ESTRO) Offersen et al Radiother Oncol 2015 Niveau I Niveau II Niveau III ou sous clav Niveau IV ou sus clav

Irradiation des aires axillaires Niveau I Niveau II Niveau III ou sous clav Niveau IV ou sus clav

3 grands essais chirurgicaux IBCSG 23-01 Curage vs pas de curage pour GS + mic Pas de RT axillaire AMAROS Curage vs RT axillaire pour GS+ (44 % mic) ACOZOG Z011 Curage vs pas de curage pour 1-2 GS + (40% mic) Pas de RT axillaire thoriquement cT1-T2N0 Taux de récidive régionale faible Aucune différence entre les bras Recul 10 ans

IBCSG 23-01 : curage vs pas de curage Nmic Essai IBCSG 23-01 931 pts (/1900 prévues) entre 2001 et 2010 T < 3 cm : 92% RE + : 90 % Grade ½ : 70 % 98 % microméta 9% mastectomie Traitement adj. systémique 96% Bon pronostic Galimbarti Lancet Oncol 2013 et 2018

IBCSG 23-01 : curage vs pas de curage Nmic Suivi de 9.7 ans Diminution de la morbidité en l’absence de curage NeuroP (13 vs 19%) lymphoed (4 vs 13%) Pas de différence en DFS et en SG Galimberti Lancet Oncol 2013-2018

GS mic et abstention de curage « Pas de de curage axillaire si radiothérapie adj. avec champs tangentiels et si traitement systémique (HT et/ou CT) » Saint Gallen 2011 puis toutes les sociétés savantes Très peu de données sur la RT dans IBCSG, pas de contrôle qualité, pas de revue des dosimétries RT en champs tangentiels simples dans >70 % des cas RT per-op exclusive dans 19% RT axillaire et ggl dans 5 % des patientes (id. 2 bras)

GS mic et abstention de curage Que doit faire le RT ? RT en champs tangentiels classiques ++ Faut il élargir les volumes d’irradiation à l’aire axillaire I en entier pour les tumeurs à risque d’envahissement des GNS ? Envahissement GNS : 13 % dans le groupe curage axill Facteurs de risque dans la littérature Taille > 2 cm , grade III, ratio GS+/nb de Ggl prélevés Score de Tenon Barranger et al. Breast Cancer Res and Treat 2005

N+ macro et abstention de curage axillaire AMAROS résultats à 10 ans Curage axillaire vs RT axillaire 1425 T1-2 avec GS positif (≈60% macro; ≈30% micro; ≈10% ITC) 18 % de mastectomie RT axillaire : niveaux I à IV Groupe curage : 33%N+ additionnels p<0,0001

N+ macro et abstention de curage axillaire AMAROS résultats à 10 ans Lymphoedème : 29.4 % (bras curage) vs 14.6 % (RT axillaire) Première analyse Analyse actuelle Récidive axillaire à 5 ans Récidive axillaire à 10 ans 95% CI Patients Curage 0,43% 0,00-0,92 4/744 RT axil. 1,19% 0,31-1,19 7/681 95% CI Patients Curage 0,93% 0,18-1,68 4/744 RT axil. 1,82% 0,74-2,94 11/681 AxSN+ITT population AxSN+ITT population HR (95% CI ): 1,71 (0,67-4,39) p=0,365 Année Année Nb à risque 716 683 614 518 298 8 667 631 569 476 278 O N 4 744 7 681 Nb à risque 707 550 349 156 38 659 503 314 151 29 O N 7 744 11 681 Rutgers EJ. et al., SABCS 2018, GS 4-01 Pas de différence significative en terme de récidive axillaire confirmée à 10 ans

N+ macro et abstention de curage axillaire AMAROS résultats à 10 ans Survie sans récidive loco régionale 2ème cancer Curage RT axil. Curage RT axil. AxSN+ITT population AxSN+ITT population Année Année O N 174 744 188 681 Nb à risque 695 639 566 471 269 7 641 586 516 427 243 O N 57 744 75 681 Nb à risque 712 671 595 497 283 8 659 612 545 452 261 9 1 Pas de différence significative en terme de DFS (id. pour MFS et OS) 2e cancer : 12.09% (bras RT axill) versus 8.33% (HR, 1.45; P = .035)

N+ macro et abstention de curage axillaire ACOZOG Z011 Tumeurs de bon pronostic 891 pts incluses / 1900 prévues 44 % microméta 0 % de mastectomie Pas de RT axillaire recommandée, théoriquement RT en champs tangentiels simples

N+ macro et abstention de curage axillaire Incidence cumulée des récidives axillaires à 10 ans: 0,5% dans le bras curage axillaire 1,5% dans le bras GS seul Bien que : Groupe curage axill : 27 % de N+ additionnel 13 % > 4N+ Le grade, les RH et l’âge étaient associés au risque de récidive loco-régionale, de façon identique dans les 2 bras Pas de différence en DFS et OS à 10 ans

Que doit faire le RT en cas de GS+ macro et abstention de curage ax ? AMAROS : RT axillaire (4 niveaux) ACOZOG Z011 : pas de RT axillaire 1/3 des dossiers de radiothérapie revus Violation de protocole (16-20 % de radiothérapie sus clav) 50 % champs tangentiels élargis Jagsi R et al JCO 2014

Que doit faire le RT en cas de GS+ macro et abstention de curage ax ? Reco des sociétés savantes sur la RT axillaire : Saint Gallen 2019 : avis partagés NCCN 2019 : « ...RT to any part of the axillary bed at risk »

Enquête de pratiques en 2013 Barranger et al. Gynecol oncol 2013

Bénéfice de la RT ggl. avec le temps Toute rechute Mortalité spécifique Essais anciens Essais récents Essais anciens Essais récents 2178 femmes, 987 évènements No Reg. RT 48,6% 9622 femmes, 2329 évènements 2178 femmes, 957 évènements 9622 femmes, 1739 évènements Reg. RT 47,6% 46,7 43,0 48,4% Reg. RT 43,4 45,2 47,1% No Reg. RT 34,0 41,7 No Reg. RT 26,3% 37,2 42,4 33,2 36,4 Tout type de rechute (95% CI) Mortalité spécifique (95% CI) 17,7 24,9 No Reg. RT 19,1% 23,1% Reg. RT 24,5 14,9 11,2 16,3% Reg. RT 8,8 Years Years Years 20-year gain 0,2% (95% CI – 5,1 – 5,5) RR 0,98 (95% CI 0,85 – 1,13) Logrank p = 0,80 10-year gain 3,2% (95% CI – 1,3 – 5,1) RR 0,86 (95% CI 0,79 – 0,94) Logrank p = 0,0005 20-year loss 0,5% (95% CI – 4,7 – 5,7) RR 1,04 (95% CI 0,90 – 1,20) Logrank p = 0,58 10-year gain 2,8% (95% CI – 1,2 – 4,4) RR 0,82 (95% CI 0,75 – 0,90) Logrank p = 0,00006 Dodwell D. et al., SABCS 2018, GS 4-02 Amélioration du pronostic des patientes entre études anciennes/récentes Mais bénéfice de la RT ggl plus vrai que jamais

Conclusions Essais de désescalade chir. axillaire : très bons résultats à 10 ans pour patientes bien sélectionnées Taux de récidives axillaires faibles malgré le % de N+ additionnels dans le bras curage RT dans ces essais hétérogènes ou données insuffisantes

Que doit faire le RT ? GS micrométastatique GS macrométastatique Chirurgie conservatrice : Pas de curage si RT adjuvante sein + trt systémique (HT et/ou CT) Chps tangentiels classiques suffisants pour tous ? Mastectomie : Pas de curage si RT adjuvante indiquée ? (mais ne pas indiquer la RT sur le caractère Nmic seul) GS macrométastatique Pas de curage si critères bon pronostic et chir conservatrice RT axillaire pour tous ? ou RT tangentiels classiques pour patientes sélectionnées ? Intérêt des nomogrammes ? Des signatures moléculaires ?

Essais en cours N’isolent pas la question de la RT axillaire ..