Les critères de years pourraient-ils remplacer les critères de wells pour exclure sécuritairement l’embolie pulmonaire tout en diminuant le nombre d’imagerie? Présenté par Anne-Marie Letellier et Jessica Vosteen Résidentes R1 – CLSC St-hubert

Plan de la présentation Conflit d’intérêt Introduction Question de recherche : PICO Méthodologie Présentation des articles Conclusion Questions Bibliographie

Conflit d’intérêt AUCUN

Introduction Critères de YEARS: 1ère étape: 2e étape: AUCUN critère: Signes de thrombose veineuse profonde Hémoptysie Diagnostic d’embolie pulmonaire est le plus probable 2e étape: AUCUN critère: D-Dimères < 1000 : cesser investigation D-Dimères ≥ 1000 : imagerie ≥ 1 critère: D-Dimères < 500 : cesser investigation D-Dimères ≥ 500 : imagerie

Introduction Critères de YEARS basés sur les 3 critères de Wells les plus significativement associés à l’embolie pulmonaire (P < 0,2) Détermination des taux de D-dimères utilisés 0 critère de YEARS : D-Dimères médian 725 Embolie pulmonaire : D-dimères médian 2826 Taux de D-dimères retenu : 500 ≥ 1 critère de YEARS : D-Dimères médian 1170 Embolie pulmonaire : D-dimères médian 2690 Taux de D-dimères retenu : 1000 Ne tient pas compte du risque initial d’embolie pulmonaire (risque faible, moyen ou élevé) comparé au Wells

Objectifs Éliminer sécuritairement l’embolie pulmonaire Réduire le nombre d’imagerie médicale nécessaire

Choix du sujet Embolie pulmonaire: Diagnostic mortel Fréquemment évoquer dans les diagnostics différentiels de plaintes fréquentes Risques et conséquences non négligeables de l’angioscan: Réaction allergique anaphylaxique Insuffisance rénale aigue Radiation Coûts Augmentation du temps de visite D’où l’importance de connaître de nouveaux outils d’aide à la décision clinique pour exclure sécuritairement l’embolie pulmonaire et diminuer le nombre d’imagerie!

Question de recherche PICO Population : Patients ayant une suspicion clinique d’embolie pulmonaire Intervention : Critères de YEARS comme outil d’aide à la décision clinique Contrôle : Critères de Wells Outcome : Diminution du nombre d’imagerie tout en excluant sécuritairement l’embolie pulmonaire

Méthodologie Base de données : EMBASE, MEDLINE et PubMed Mots clés : « YEARS criteria » OR « Wells criteria » OR « pulmonary embolism » 7 articles 4 retenus Bibliographies consultées : aucun nouvel article retenu Articles datant des 5 dernières années

Méthodologie CRITÈRES D’INCLUSION CRITÈRES D’EXCLUSION Population adulte Patients ambulants ou hospitalisés Issue traitant de la sécurité de l’utilisation des critères de YEARS et de Wells Issue traitant de l’impact des critères de YEARS sur le nombre d’imagerie Autres outils d’aide à la décision clinique (ex : PERC) Embolies pulmonaires sous-segmentaires Issue traitant de la durée des visites et des coûts avec l’utilisation des critères de YEARS Article non disponible en français ou en anglais Critères de Wells sont le principal outil utilisé selon notre expérience clinique Embolies sous-segmentaires: article en lien avec notre sujet d’étude, le fait que la prise en charge des embolies pulmonaires sous-segmentaires soit un sujet controversé et que cet article soit un possible facteur confondant dans notre analyse a contribué à son exclusion.

Analyse et discussion Article 1 Simplified diagnostic management of suspected pulmonary (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study

Résumé de l’article Type d’étude Prospective de cohortes Population 3465 patients adultes consécutifs ambulants et hospitalisés Site de l’étude 12 hôpitaux aux Pays-Bas Issues étudiées Événements thrombo-emboliques à 3 mois après l’exclusion de l’embolie pulmonaire avec ou sans imagerie en utilisant l’algorithme YEARS Nombre d’imagerie requis en utilisant l’algorithme YEARS vs Wells

RÉsultats Cette étude révèle : 13% (456) embolies pulmonaires diagnostiquées 0,61% (18) YEARS vs 0% Wells événements thrombo-emboliques manqués 0,20% (6) embolies pulmonaires fatales (embolies pulmonaires non exclues; worst case scenario) Sensibilité 98,5% YEARS VPN 99,6% YEARS Diminution de 14% du nombre d’imagerie 48% (1651) YEARS vs 34% (1174) Wells

Validité interne FORCES FAIBLESSES Puissance > 90% Étude prospective de cohortes (pas de groupe contrôle) Taille population n=3465 Patients ambulants et hospitalisés (biais de confusion) Patients consécutifs (minimise biais sélection) Biais de volontariat Analyse par intention thérapeutique et per-protocole: mesure efficacité réelle du traitement Critères de Wells déterminés dans un 2e temps, disponibilité dans les dossiers? (biais d’information) Peu de perte au suivi (n=5, 0,14%, worst-case scenario, minimise biais de sélection) Md pas à l’aveugle des résultats D-dimères (biais d’information) Suivi à 3 mois (biais d’information possible) https://www.csbe.gouv.qc.ca/fileadmin/www/2014/Urgences/CSBE_Rapport_Urgences_2014.pdf Incidence annuelle maladie thromboembolique Québec: 1/1000 (2/3 TPP, 1/3 EP) Incidence annuelle Pays-Bas

Validité Externe FORCES FAIBLESSES Majorité patients ambulants (86%) Âge moyen de la population 53 ans Comorbidités détaillées Population Pays-Bas

Analyse et discussion Article 2 Multicenter evaluation of the YEARS criteria in emergency departement patients evaluated for pulmonary embolism

Résumé de l’article Type d’étude Étude prospective observationnelle Population 1789 patients adultes consécutifs ambulants Site de l’étude 15 départements d’urgence aux Étas-Unis Issues étudiées Nombre d’embolies pulmonaires manquées en utilisant les critères de YEARS Nombre d’imageries requises

RÉsultats Cette étude révèle : 4% (84) embolies pulmonaires diagnostiquées 0,5% (6) YEARS vs 0,2% (2) Wells embolies pulmonaires manquées chez les patients non imagés Sensibilité 92,9% YEARS vs 97,6% Wells VPN 99,5% YEARS vs 99,8% Wells Diminution de 14% du nombre d’imagerie 33% (590) YEARS vs 47% (840) Wells

Validité interne et externe FORCES FAIBLESSES Taille population n=1789 Biais de volontariat Patients consécutifs (minimise biais sélection) Suivi téléphonique (biais de rappel) Questionnaire Wells/YEARS fait avant D-Dimères (minimise biais d’information) Perte au suivi significative n=381 (22%) Considérés d’emblé comme négatifs Imagerie parfois utilisée pour éliminer d’autres DDX (biais de confusion)

Validité externe FORCES FAIBLESSES Population Nord-Américaine (Étas-Unis) Comorbitiés de la population peu détaillée Patients ambulants seulement (minimise biais de confusion) Âge moyen de la population 48 ans

Analyse et discussion Article 3 Comparison of Wells and YEARS clinical decision rules with D-dimer for low risk pulmonary embolism patients

Résumé de l’article Type d’étude Étude rétrospective Population 2125 patients ≥ 16 ans Site de l’étude Département d’urgence d’un centre tertiaire à Sydney (Australie) Issues étudiées Comparer la sensibilité et la spécificité de différents outils d’aide à la décision clinique chez les patients à faible risque d’embolie pulmonaire

RÉsultats Cette étude révèle : 2,2% (46) embolies pulmonaires diagnostiquées 19,6% (9) embolies pulmonaires manquées YEARS Sensibilité 80,4% YEARS vs 95,6% Wells Spécificité 84% YEARS vs 65,6% Wells VPN 99,6% YEARS vs 99,9% Wells Diminution de 10,2% du nombre d’imagerie 13% (276) YEARS vs 23,2% (493) Wells

Validité interne FORCES FAIBLESSES Taille population n=2125 Étude rétrospective Vérification des données indépendamment par 2 chercheurs et 2 urgentologues (minimise biais d’information) 1 seul centre étudié (biais de sélection) Pas de suivi (considéré négatif si ne reconsulte pas) (biais de sélection et d’information) Collecte d’information basée sur dossier Si éléments absents, considérés comme négatifs (biais d’information) Pas de conduite uniforme (utilisation aléatoire de différents algorithmes) 35% (263) patients avec D-dimères positifs sans imagerie Imagerie équivoque sans tx anticoagulant initié considérée comme négative

Validité externe FORCES FAIBLESSES Patients ambulants seulement (minimise biais de confusion) Pas de description de la population étudiée Âge moyen de la population 48 ans Incidence d’embolie pulmonaire chez patients à faible risque 2,2% en Australie vs 2,5-10,5% en Europe et en Amérique du Nord Influence sur critères de l’embolie pulmonaire comme diagnostic le plus probable

Analyse et discussion Article 4 A simple decision rule including D-dimer to reduce the need for computed tomography scanning in patients with suspected pulmonary embolism

Étude de développement Résumé de l’article Étude de développement Étude de validation Type d’étude Étude prospective de cohortes Population 723 patients adultes consécutifs ambulants et hospitalisés 2785 patients adultes cons.cutifs ambulants et hospitalisés Site de l’étude 7 hôpitaux aux Pays-Bas 12 hôpitaux aux Pays-Bas Issues étudiées Développement d’un nouvel algorithme pour éliminer l’embolie pulmonaire et vérifier la sécurité de son utilisation Taux de faux négatifs acceptable si ≤3% Étude rétrospective portant sur 2 études prospectives basées sur

RÉsultats Cette étude révèle : Développement : 22% (156) embolies pulmonaires diagnostiquées Validation : 17,6% (491) embolies pulmonaires diagnostiquées Augmentation du nombre d’embolies pulmonaires exclues sans imagerie Développement : 36% (259) YEARS vs 22% (160) Wells Validation : 46% (1295) YEARS vs 35% (989) Wells Augmentation des taux de faux négatifs Développement : 1,2% YEARS vs. 0,6% Wells Validation : 1,9% YEARS vs. 0,6% Wells < 3%

Validité interne FORCES FAIBLESSES Bonne puissance Taux d’échec prédéfini < 3% (P < 0,05) Patients ambulants et hospitalisés (biais de confusion) Taille population n= 723 n=2785 Pas de description de la population étudiée et des raisons d’exclusion Méthodologie rigoureuse (D-dimères + Wells + CT-scan pour tous les patients) Pas de description du suivi à 3 mois Peu de perte au suivi (0,1% (3) dans l’étude de validation) Pas de distinction entre risque faible ou élevé d’embolie pulmonaire Patients consécutifs (minimise biais de sélection) Études initiales prospectives, mais méthodologie rétrospective pour l’application des critères YEARS ** Mais ordre entre Wells et D-dimères non décrite

Validité externe FORCES FAIBLESSES Reproductibilité des résultats entre les 2 études Pas de description de la population étudiée Population Pays-Bas D-dimères peu fiables chez patient à haut risque

Conclusion Diminution du taux d’imagerie de 11-14% Augmentation du taux d’embolies pulmonaires manquées Mais valeur prédictive négative sécuritaire Résultats reproductibles entre les études à l’exception d’une étude de faible validité Par contre, les embolies pulmonaires manquées sont-elles cliniquement significatives (sous-segmentaires)? Applicabilité aux patients ambulants vs hospitalisés à déterminer Applicabilité à notre population (âge, comorbidités,…)?

Conclusion Les critères de YEARS nous semblent prometteurs comme outil d’aide à la décision clinique dans l’exclusion de l’embolie pulmonaire chez les patients à faible risque tout en diminuant le taux d’imagerie, mais nous ne pouvons pas recommander son utilisation systématique pour le moment.

Suggestions Étude de validation comparant critères de Wells et de YEARS Population Nord-Américaine Population hospitalisée OU ambulatoire à faible risque Imagerie pour tous Évaluation du type d’embolies pulmonaires manquées et de leur impact clinique

Questions

Bibliographie van der Hulle T, Cheung WY, Kooji S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (The YEARS study): a prospective, multicenter, cohort study. Lancet 2017;390:289-97 Kabrhel C, Van Hylckama Vlieg A2, Muzikanski A3, Singer A4, Fermann GJ5, Francis S, et al. Multicenter Evaluation of the YEARS Criteria in Emergency Department Patients Evaluated for Pulmonary Embolism. Acad Emerg Med. 2018 Mar 31. doi: 10.1111/acem.13417 McLenachan CJ, Chua O, Chan BS, Vecellio E, Chiew AL. Comparison of Wells et YEARS clinical decision rules with D-dimer for low risk pulmonary embolus patients. Intern Med J 2018; doi: 10.1111/imj14138 van Es J, Beenen LFM, Douma RA, et al. A simple decision rule including D-dimer tu reduce the need for computed tomography scanning in patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2015; 138: 1428-35