Fractures de l’enfant

CARACTERES DES OS DE L’ENFANT

Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses

Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

Cartilage de croissance

Croissance asymétrique Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

Le remodelage obéit aux contraintes subies par l’os (lois de Wolf, 1892) Traction Compression Le périoste concave s’épaissit, le périoste convexe s'amincit Alignement sur l’axe mécanique L’un des facteurs essentiels du remodelage est la contrainte auquelle est soumis l’os, les zones sans contrainte vont se résorber alors que les zones sous forte contrainte se densifient. Chez l’enfant, ce processus aboutit à une correction angulaire. ± correction des angulations chez l’enfant

Particularités chez l’enfant Il existe des possibilités de remodelage et de correction grâce aux cartilages de croissance (loi de Volkman, 1862) Ces cartilages de croissance permettent sous certaines conditions de corriger plus ou moins les defauts d’axe lors du remodelage. Le C. de croissance tend à se réorienter selon l’axe mécanique

ASPECT RADIOLOGIQUE

Aspect des cartilages de croissance en radiologie (invisible) et en IRM (visible)

CLICHES COMPARATIFS

Particularités chez l’enfant La présence des cartilages de croissance Fausses fractures radio comparatives Gauche droite

PARTICULARITES DES FRACTURES CHEZ L’ENFANT

FRACTURES DIAPHYSAIRES

Types de fractures chez l’enfant Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert Rupture du périoste

Fractures en bois vert Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité

Fractures en bois vert Bonne réduction Réduction insuffisante

Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)

Fractures diaphysaires Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

Enclouage élastique (Métaizeau) Préservation des cartilages de croissance Propriétés mécaniques favorisant la consolidation Ablation après 2 ou 3 mois

Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Croissance stimulée Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

Fractures métaphysaires Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus Photo F. Chotel

Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois 25° 12° Photo F. Chotel

Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus Consolidation vicieuse Remodelage du cal avec disparition du fragment qui n’était pas en continuité avec la tête

Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné 4 ans Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia

25° 2 ans Photo F. Chotel

après 30 mois vie normale Varus résiduel discret Photo F. Chotel

Croissance asymétrique Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

4 ans Fr. ouverte de stade III Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Fr. ouverte de stade III Parage - lavage Stabilisation par fixateur d’Hoffmann Pansements sous AG tous les 2 jours L’amputation est évitée 4 ans Photo F. Chotel

Fractures -décollements épiphysaires

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

Type 1

Traitement d’une lésion de type 1 : broches percutanées Réduction manuelle, contrôle radioscopique Photo F. Chotel

12 ans Trauma en hyper-extension du genou Pas de tr. Vasculaire mais dysesthésies dos du pied Menace cutanée face postéro-externe du genou 12 ans Photo F. Chotel

Fractures en hyper-extension déplacées Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière Correction éventuelle de la translation latérale Photo F. Chotel

Embrochage percutané ascendant Photo F. Chotel

Après 5 semaines : ablation des broches Photo F. Chotel

Type I : Trauma en hyperextension Salter I du tibia non déplacée Photo F. Chotel

Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction Photo F. Chotel

Salter 1 de l’épaule La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage

Interposition possible du périoste Type 2 (40 %) Interposition possible du périoste

Type 2

Exemple de tt orthopédique pour une fracture en PEER Réduction par manipulations Mais instabilité => brochage percutané en croix Photo F. Chotel

Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage Photo F. Chotel

Type II : Trauma en valgus forcé

Type 3 (20 %)

Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

Traitement par une vis interne épihysiodèse Photo F. Chotel

Salter III Vissage Photo F. Chotel

Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples Fille de 15 ans Photo F. Chotel

Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé : d’une rupture du ligament interne d’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

Type III : ostéosynthèse respectant la physe Photo F. Chotel

Fracture de Tillaux Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert

Traitement chirurgical d’une fracture de Tillaux Réduction et ostéosynthèse percutanée Utilisation de vis canulées

Type 4 (15 %)

Type 4 Photo F. Chotel

Tt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne) Nécessité d’une réduction anatomique En cas de petits fragments : broches Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance Photo F. Chotel

Type 5 Contusion du C de C Invisible à la radio Risque d’épiphysiodèse Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Photo F. Chotel

Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé) Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance Fr de l’astragale associée Photo F. Chotel

ASSOCIATION POSSIBLE DE DIFFERENTS STADES

Type 1 au péroné et type 4 au tibia (deux os différents) Photo F. Chotel

Complications des fractures Précoces: Complications vasculaires 10% Complications nerveuses 3% Ouverture cutanée Complications générales (lésions associées) SECONDAIRES:-syndrome de loge -infection-phlébite+/-;nécrose cutanée. Tardives Cal vicieux ; pseudarthrose 10% troubles de croissance

Complications des décollements épiphysaires du genou Risque initial Vasculaire Nerveux Risque secondaire Épiphysiodèse centrale ou périphérique  Doppler + + => Des troubles de croissance fréquents que l’on peut observer après DEI ou II .par ailleurs, il faut mentionner le redoutable risque VN qui impose un examen Doppler

Troubles vasculaires Mécanisme en hyperextension Tibia : 10% Fractures à grand déplacement : Salter I  Mécanisme en hyperextension Tibia : 10%

Troubles vasculaires : CAT Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente : -  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) -   Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

Troubles nerveux : CAT Neurapraxie d’étirement Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)   

Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia Accident de motoculteur Fractures fermées Pouls présents Paralysie du SPE garçon de 7 ans Photo F. Chotel

CAT concernant l’atteinte du SPE Réduction de la fracture Fixation Quelques signes de récupération à 3 mois Pas d’indication EMG Photo F. Chotel

TROUBLES DE LA CROISSANCE

ALLONGEMENT

Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Croissance stimulée Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

EPIPHYSIODESE

Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Photo F. Chotel

Conséquences de l’épiphysiodèse Épiphysiodèse totale ou partielle centrale Inégalité sans désaxation Au genou : varus par croissance du péroné Épiphysiodèse périphérique Désaxation en varus ou en valgus En recurvatum En flexum

Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

traitement

Inégalité dans 25 % des cas épiphysiodèse controlatérale allongement Défaut d’axe : 20% Désépiphysiodèse Epiphysiodèse latéralisée Ostéotomies