Contexte et avertissement Cet outil d’apprentissage est conçu avant tout pour aider les technologistes médicaux (TM) à faire un tri préliminaire (ou dépistage prospectif) des demandes de composants sanguins. Le contenu de ce module pourrait aussi intéresser d’autres professionnels de la santé, entre autres le personnel médical ou infirmier. La mise en place efficace de cette procédure exige une pleine collaboration des professionnels concernés ainsi que l’approbation du comité de médecine transfusionnelle, du comité de sécurité et du comité consultatif médical. Cette procédure de dépistage prospectif exige le soutien du directeur médical du Service de médecine transfusionnelle (SMT). Les technologistes ne modifient pas les ordonnances des médecins, mais peuvent demander des précisions dans l’intérêt du patient lorsque l’ordonnance envoyée au laboratoire de médecine transfusionnelle (LMT) ne correspond pas aux recommandations de pratique clinique (ligne directrices) de l’organisation en ce qui a trait aux composants sanguins. Enfin, même si le concept de tri des ordonnances est semblable lorsqu’il s’applique en pédiatrie, ce module mentionne des doses pertinentes pour des patients adultes et fait appel à des recommandations rédigées pour des adultes. Vous trouverez plus d’information sur le Plan d’amélioration de la qualité transfusionnelle de l’Ontario, sur notre site à : http://transfusionontario.org/fr/documents/?cat=plan-damelioration-de-la-qualite

Dépistage prospectif des ordonnances Quoi, pourquoi, qui et comment Dépistage prospectif des ordonnances Quoi, pourquoi, qui et comment? Que cherchons-nous? Procéder au dépistage prospectif des demandes de transfusion, c’est simplement vérifier que l’ordonnance du médecin est appropriée avant de préparer ou de mettre en circulation un composant sanguin. Il faut confirmer la pertinence de la demande en se fiant aux lignes directrices transfusionnelles de l’établissement. La bonne dose, le bon patient et le bon moment (si le patient subit une intervention) sont tous des facteurs à prendre en compte.

Pourquoi faire le dépistage Pourquoi faire le dépistage? Globules rouges Pour comprendre ce qui justifie la recommandation du dépistage prospectif, un bref retour sur la physiologie de l’oxygénation tissulaire s’impose. L’oxygénation tissulaire L’apport d’oxygène aux tissus dépend du débit cardiaque et de la teneur en oxygène du sang artériel; cette concentration est liée à deux facteurs, la saturation en oxygène du sang (fourni par les poumons) et la capacité de l’hémoglobine à transporter l’oxygène. Apport en oxygène normal = débit cardiaque x teneur en O2 du sang artériel

L’oxygénation tissulaire En temps normal, la pression partielle d’oxygène (pO2) du sang alvéolaire est de 100 mmHg et la saturation en O2 de l’hémoglobine est de presque 100 %. La consommation d’O2 par les organes et les tissus fait tomber la pO2 à 40 mmHg, et la saturation en O2 de l’hémoglobine, à 75 %. Si la DEMANDE en O2 augmente ou que l’APPORT en O2 diminue, la pO2 et la saturation en O2 de l’hémoglobine vont bien sûr diminuer. Un débit cardiaque supérieur peut donc aider à normaliser ces valeurs.

En temps normal, l’apport en O2 est environ quatre fois supérieur à la consommation normale. Si l’apport ne suffit pas à la demande, une acidose lactique se forme au niveau tissulaire. La capacité cardiaque s’en trouve atteinte, ce qui diminue DAVANTAGE l’oxygénation des tissus en ralentissant la circulation sanguine!

Coeur pompe vers tous les tissus du sang saturé en O2 Ce survol rapide démontre clairement que l’oxygénation des tissus dépend de nombreux facteurs qui affectent l’apport d’oxygène aux tissus. Poumons fournissent O2 Hb transporte O2 Coeur pompe vers tous les tissus du sang saturé en O2

Facteurs affectant l’oxygénation tissulaire Rendement cardiaque Fonction pulmonaire (apport en oxygène) Concentration en hémoglobine Besoins en oxygène (activité physique)

Par exemple, un patient anémique asymptomatique peut probablement compenser en augmentant son débit cardiaque ou en diminuant ses activités physiques (repos au lit) et n’aura pas besoin de transfusion. Cependant, le même patient anémique qui souffre d’insuffisance cardiaque ne peut pas augmenter son débit cardiaque; il peut présenter des symptômes qui vont justifier une transfusion à un taux d’hémoglobine semblable! De toute évidence, on ne peut pas se fier au taux d’hémoglobine seul pour décider qu’une transfusion n’est PAS utile. Lorsque le nombre d’éléments déficients qui affectent l’oxygénation tissulaire augmente, les probabilités que le patient soit symptomatique et ait besoin d’une transfusion augmentent aussi. (Si TOUS les membres de l’équipe sont faibles, l’équipe a sûrement besoin d’aide!)

Objectifs de la transfusion de globules rouges Le principal objectif d’une transfusion de globules rouges est de corriger un apport déficient en oxygène symptomatique. Symptômes d’une baisse d’oxygénation tissulaire Fatigue Tachycardie (battements rapides du cœur) Dyspnée (respiration difficile ou laborieuse, essoufflement) au repos ou à l’effort Vertige Hypotension orthostatique (hypotension posturale) – chute abrupte de la tension artérielle au moment de se lever – malaise, étourdissement, confusion, vision brouillée

Pourquoi? Le dépistage prospectif des ordonnances de transfusion est une procédure qui prend beaucoup de temps, surtout au début. Cependant, les avantages dépassent nettement l’énergie supplémentaire qu’il faut y consacrer. Cette procédure permet d’éviter les transfusions inutiles; elle réduit d’autant tous les risques qui y sont associés (réactions transfusionnelles indésirables) et permet de conserver les produits sanguins, une ressource limitée. Le respect des lignes directrices transfusionnelles de l’hôpital permet aussi d’assurer l’uniformité des critères de transfusion adoptés par les médecins. Le dépistage prospectif des ordonnances de transfusions aide surtout à assurer la mise en circulation du bon produit, à la bonne dose et au bon moment pour le patient. Choisir avec soin en association avec le Plan d’amélioration de la qualité transfusionnelle de l’Ontario.

Pourquoi procéder au dépistage? Plaquettes L’hémostase dépend de la présence d’un nombre suffisant de plaquettes fonctionnelles qui formeront un « clou » (bouchon ou caillot) et arrêteront l’écoulement du sang d’un vaisseau blessé. La formation du clou primaire comprend diverses étapes : Adhésion aux cellules endothéliales endommagées par l’entremise du facteur de von Willebrand et de la glycoprotéine IbIX à la surface des plaquettes. Activation qui provoque un changement de forme et la libération du contenu granulaire interne. Formation d’un agrégat qui renforce le clou primaire

Lien entre la numération plaquettaire et l’hémorragie L’hémostase reste habituellement normale jusqu’à ce que le nombre de plaquettes passe sous les 50 x 109/L. Quand le nombre de plaquettes se situe entre 10-50, un saignement résultant d’un traumatisme mineur (et à une fréquence moindre un saignement spontané) peut se produire, mais il est habituellement léger (p.ex. pétéchies, ecchymoses ou épistaxis). Des saignements spontanés graves surviennent plus souvent lorsque la numération plaquettaire atteint 10 x 109/L ou moins, en particulier si la thrombopénie est causée par une production insuffisante de plaquettes (leucémie aigüe) plutôt que par leur destruction ou utilisation excessive (p. ex. thrombopénie immune ou TPI). (Dans ce dernier cas, une production compensatoire entraînera la distribution de plaquettes plus grosses, plus fraîches et plus fonctionnelles.) Si le patient est plutôt (ou en outre) atteint de dysfonctionnement plaquettaire, une hémorragie peut survenir sans égard à sa numération plaquettaire.

Contrairement aux autres composants sanguins, les plaquettes sont entreposées à température ambiante, ce qui limite leur durée de vie à seulement 7 jours en raison du risque de prolifération bactérienne pendant l’entreposage. L’approvisionnement en plaquettes de l’hôpital est donc difficile et exige beaucoup de ressources. La transfusion de plaquettes comporte plusieurs risques, notamment des réactions allergiques ou des réactions fébriles non hémolytiques. La septicémie résultant de la contamination bactérienne d’une unité de plaquettes représente la complication infectieuse la plus fréquente, comme avec tout composant sanguin. Chaque fois qu’une transfusion de plaquettes est envisagée, ces risques doivent être pris en compte et soupesés par rapport aux avantages cliniques éventuels. Le jugement clinique compte plus que le résultat précis de la numération plaquettaire quand vient le temps de décider s’il faut ou non administrer une transfusion de plaquettes. L’objectif de la transfusion de plaquettes La transfusion de plaquettes peut être prophylactique (prévention) ou thérapeutique (traitement) lorsqu’un patient saigne et que le problème est lié à la quantité ou à la qualité de ses plaquettes.

La bonne dose de plaquettes à prescrire est une unité La bonne dose de plaquettes à prescrire est une unité. Des études ont révélé que des doses supérieures ne sont pas plus efficaces, mais qu’elles réduisent davantage les stocks et augmentent le risque de réaction (et de maladie transmissible par le sang). Le moment opportun pour administrer une transfusion de plaquettes si l’on veut en augmenter le nombre avant une intervention est immédiatement avant la procédure (moins de 6 heures avant). Le dépistage prospectif des demandes de transfusions de plaquettes aidera à fournir au patient la bonne dose au bon moment. Les transfusions de plaquettes inutiles qui ne comportent aucun avantage diminueront, tout comme les risques associés à la transfusion de plaquettes.

Pourquoi faire le dépistage? Plasma Le plasma sert de moyen de transport pour acheminer les cellules et les substances en plus d’évacuer les déchets dérivés du sang des reins, du foie et des poumons. Le plasma est formé d’eau à environ 90 %, mais il contient des éléments importants, entre autres des électrolytes, des hormones, des enzymes et des protéines. L’albumine sérique, qui compte pour 60% de toutes les protéines plasmatiques, est essentielle au maintien de la pression osmotique dans les vaisseaux sanguins; elle est aussi un important transporteur des protéines. Les autres protéines sont les immunoglobulines, les facteurs de coagulation, les cytokines et le système du complément.

Facteurs de coagulation Les protéines de coagulation et leurs inhibiteurs, synthétisés dans le foie, forment un groupe essentiel de protéines. Les facteurs de coagulation en circulation sont habituellement inactifs, mais une blessure à la paroi d’un vaisseau sanguin active les facteurs tissulaires. La cascade de coagulation convertit ultimement le fibrinogène en fibrine qui forme ensuite un réseau maillé à l’endroit de la blessure. Ce réseau enferme les cellules sanguines et les autres composants pour former un caillot de sang solide qui empêche le sang de couler. Si la qualité ou la quantité de l’un ou l’autre des facteurs de coagulation n’est pas suffisante, le processus de coagulation sera affecté, et des saignements peuvent se produire.

L’objectif de la transfusion de plasma Le plasma frais congelé (PFC) ou le plasma congelé (PC) est utilisé pour traiter ou prévenir les pertes de sang d’importance clinique en raison d’une déficience d’un ou plusieurs facteurs de coagulation plasmatiques. La congélation aide à protéger ces substances labiles ou sensibles à la chaleur et à les conserver; le plasma est décongelé au moment nécessaire. Auparavant, le plasma permettait de sauver la vie de patients atteints d’une déficience d’un facteur de coagulation. Avec la mise au point de facteurs de remplacements spécifiques, les transfusions de plasma sont cependant moins souvent nécessaires.

Situations où le plasma ne convient PAS : Lorsque que d’autres traitements spécifiques existent Pour traiter l’hypovolémie sans déficience des facteurs de coagulation. D’autres expanseurs du volume plasmatiques sont un choix plus judicieux Quand la coagulopathie peut être traitée avec des produits plus précis, comme la vitamine K ou un concentré de complexe prothrombique (CCP) avec de la vitamine K pour renverser d’urgence l’effet de la warfarine (Coumadin) Lorsque le RIN est inférieur à 1,8, c’est-à-dire la valeur à laquelle le niveau de coagulation est suffisant pour assurer l’hémostase

Le bon moment pour administrer une transfusion de plasma requise en raison d’une intervention est le plus tôt possible avant l’intervention, soit dans les six heures précédentes. La bonne dose de plasma à administrer dépend du poids corporel. La dose recommandée est de 10-15mL/kg, ce qui représente 3 unités pour un petit adulte et jusqu’à 5 unités pour un adulte corpulent. L’ordonnance habituelle de 1 ou 2 unités de plasma ne permet pas d’augmenter de façon significative la concentration des facteurs de coagulation. Avec l’arrivée sur le marché de nombreux nouveaux produits de remplacement de facteurs de coagulation, le dépistage prospectif des demandes de transfusion aidera à faire en sorte que le patient reçoive du plasma seulement si c’est nécessaire, au bon moment et à la bonne dose.

Ordonnances exclues du dépistage prospectif  Ordonnances en situation d’hémorragie  Ordonnances pour patients externes (y compris oncologie)  Ordonnances provenant de la salle de traumatologie, du bloc opératoire, de la salle de réveil (USPA) Si le patient saigne, aucune procédure de dépistage prospectif n’est requise; l’ordonnance n’est pas soumise à la procédure pour éviter de retarder une transfusion qui pourrait sauver la vie du patient. Un patient hospitalisé qui fait moins d’activité physique (repos au lit) n’a pas les mêmes besoins en oxygène qu’un patient externe qui tente de vaquer à ses occupations quotidiennes habituelles. Le dépistage prospectif n’est pas requis pour les patients externes. Le chef du département d’anesthésie (ou la personne qui le remplace) et le chef de l’Urgence sont responsables de voir à la pertinence des transfusions administrées dans le bloc opératoire et dans les salles de traumatologie.

Qui fait le dépistage? Les médecins, les infirmières et les technologistes médicaux travaillent en collaboration pour assurer des soins optimaux aux patients en ce qui a trait à la catégorisation des demandes de produits sanguins. Auparavant, le personnel du laboratoire exécutait simplement les ordonnances des médecins. Ce rôle se modifie pour inclure une tâche importante de tri préliminaire des demandes de transfusion. Les technologistes médicaux sont essentiels à la démarche de dépistage. Ils suivent les lignes directrices de l’établissement et signalent toute ordonnance qui soulève des questions au directeur médical du Service de médecine transfusionnelle (SMT). Le CMLTO (College of Medical Laboratory Technologists of Ontario) a établi des lignes directrices à l’intention des technologistes médicaux affectés à la médecine transfusionnelle; on peut y lire que les technologistes doivent « évaluer la pertinence de la demande de transfusion pour l’indication clinique fournie ». http://www.cmlto.com/images/stories/Members/cmlto_guidelines_for_transfusion_science_nov_15.pdf

Comment se fait le dépistage prospectif? Le technologiste médical évalue l'ordonnance à l'aide des lignes directrices de l'hôpital Le technologiste médical reçoit l'ordonnance Le médecin rédige une ordonnance de transfusion La procédure commence avec le médecin prescripteur. Le médecin aura accès à des données probantes soutenant une approche restrictive à la transfusion. Cette étape devrait précéder la mise en place d’un programme de dépistage prospectif des ordonnances et favoriser le respect des lignes directrices de l’hôpital approuvées par le Comité consultatif médical en vue de promouvoir les meilleurs résultats pour les patients. Oui - la transfusion est approuvée telle que demandée Non - l'unité est avertie. Une consultation avec le directeur du SMT pourrait être requise

Les technologistes médicaux doivent vérifier la pertinence de l’ordonnance du médecin en se servant des lignes directrices transfusionnelles de l’établissement et des données sur le patient qui leur sont transmises. L’adoption d’un ensemble de requêtes de transfusion préimprimées est recommandée pour simplifier la procédure; ces documents regroupent tous les renseignements nécessaires au dépistage prospectif fait par le laboratoire.

Si l’ensemble d’ordonnances préimprimées n’est pas adopté, les technologistes du laboratoire doivent obtenir par d’autres moyens les renseignements requis sur le patient. Il leur faudra peut-être entrer dans le système informatique de l’hôpital pour trouver des données de laboratoire pertinentes ou communiquer avec l’unité de soins ou le médecin du patient. Les technologistes doivent d’abord se familiariser avec les lignes directrices transfusionnelles de leur établissement et avec la procédure normalisée de dépistage prospectif des demandes de transfusion rédigée par leur hôpital. Si le patient saigne, AUCUN dépistage n’est requis; les unités peuvent être mises en circulation comme prescrites. Pour les patients externes, le dépistage prospectif n’est pas nécessaire, de même que pour les patients au bloc opératoire, à la salle de réveil (USPA) ou dans une salle de traumatologie à l’Urgence.

Comment faire le dépistage prospectif des ordonnances… de globules rouges? Si le patient est hospitalisé et qu’il ne saigne pas, l’objectif est de corriger une anémie symptomatique. Pour chaque ordonnance reçue, consultez les lignes directrices transfusionnelles de l’établissement qui devraient être à la portée des technologistes médicaux. Ces lignes directrices peuvent varier légèrement d’un hôpital à l’autre. Il faut discuter des changements les plus importants à la pratique qui font consensus. Une unité fait augmenter le taux d’hémoglobine d’environ 10 g/L. La décision de transfuser ne doit PAS reposer uniquement sur le taux d’hémoglobine. La dose habituelle pour une adulte est d’UNE unité aux seuils usuels (plus de 60, moins de 80). Vérifier le taux d’hémoglobine ET les symptômes du patient avant de mettre en circulation une deuxième unité. Pour revoir les lignes directrices du PAQ au sujet des globules rouges, veuillez consulter les outils du Plan d’amélioration de la qualité de l’Ontario : http://transfusionontario.org/fr/download/outils-du-plan-damelioration-de-la-qualite/

Comment faire le dépistage prospectif des ordonnances… de plaquettes? Déterminez le diagnostic du patient et trouvez un résultat récent de numération plaquettaire. Il est aussi important de savoir le type d’intervention chirurgicale ou procédure prévue. Le type d’intervention ou de procédure permet de déterminer la perte de sang attendue, ce qui permettra ensuite de déterminer la pertinence d’une transfusion de plaquettes. Pour que les bienfaits soient optimaux, une transfusion de plaquettes prescrite en vue d’une intervention doit être administrée immédiatement avant l’intervention (dans les six heures qui la précédent). En cas de thrombopénie immune (TPI), la transfusion de plaquettes n’est PAS recommandée à moins d’une hémorragie menaçant le pronostic vital, puisque les anticorps antiplaquettaires détruiront aussi les plaquettes du donneur. Pour optimiser le résultat du traitement (et la récupération du patient), un traitement actif de la TPI doit aussi être en place (c.-à-d. stéroïdes à fortes doses +/- IgIV, le cas échéant).

Une dose faut augmenter la numération plaquettaire d’environ 15-25 x 109/L. Une dose équivaut à une unité regroupant des plaquettes extraites de la couche leucoplaquettaire ou à une unité d’aphérèse. Une fois que vous connaissez le résultat de la numération plaquettaire, le diagnostic ainsi que la date et l’heure de l’intervention, vérifiez dans les lignes directrices de l’hôpital pour voir si l’ordonnance est appropriée. Pour revoir les lignes directrices du PAQ au sujet des plaquettes, veuillez consulter les outils du Plan d’amélioration de la qualité de l’Ontario : http://transfusionontario.org/fr/documents/?cat=plan-damelioration-de-la-qualite

Comment faire le dépistage prospectif des ordonnances… de plasma? Déterminez le diagnostic du patient et trouvez les résultats d’un RIN récent. SI une intervention est prévue, il est important de connaître le type d’intervention ou de procédure et le moment auquel elle aura lieu. Le plasma must doit être administré immédiatement avant l’intervention (dans les six heures qui la précédent) pour que les bienfaits du plasma soient optimaux. Consultez dans les lignes directrices de l’hôpital les interventions qui ne sont pas associées à une perte important de sang, donc pour lesquelles du plasma ne serait pas nécessaire. La bonne dose est de 3-4 unités ou 10-15 mL/kg. Le plasma n’est pas indiqué pour le renversement d’urgence de l’effet de la warfarine (hémorragie ou avant une intervention urgente). Un concentré de complexe prothrombique (CCP, commercialisé sous le nom « Octaplex » ou « Beriplex ») est le traitement recommandé, si possible. À la réception de chaque requête, consultez les lignes directrices transfusionnelles de l’hôpital. Pour revoir les lignes directrices du PAQ au sujet du plasma, veuillez consulter les outils du Plan d’amélioration de la qualité de l’Ontario : http://transfusionontario.org/fr/documents/?cat=plan-damelioration-de-la-qualite

Demandes non conformes aux lignes directrices Lorsqu’une demande n’est pas conforme aux lignes directrices, la technologiste médicale doit communiquer avec l’infirmière qui s’occupe du patient et l’informer de la situation. Si le médecin prescripteur veut quand même faire exécuter l’ordonnance, le personnel du laboratoire doit transmettre la requête au directeur médical du Service de médecine transfusionnelle (SMT) de garde. Veuillez avoir à la main les données pertinentes (nom du patient, numéro de dossier médical, nom et coordonnées du médecin prescripteur) avant de communiquer avec le directeur médical du SMT. Le directeur médical ou la personne qui le remplace aura aussi accès à une formation sur son rôle en ce qui a trait à l’approbation ou au rejet des demandes de produits sanguins. Habituellement, le directeur consultera le médecin prescripteur pour aborder les détails du cas et obtenir éventuellement plus d’information. Après cette discussion, la demande pourra être approuvée ou non recommandée. Outils du Plan d’amélioration de la qualité

Il arrive, quoique rarement, que le médecin prescripteur insiste pour qu’un produit soit administré, malgré les réticences du directeur médical. Si cela se produit, il faut ajouter un commentaire au dossier du patient pour documenter que la transfusion a été administrée contre l’avis du directeur médical. Si cette démarche peut sembler intimidante au départ, rappelez-vous que les technologistes médicaux ne font que repérer les demandes qui ne sont pas conformes aux lignes directrices transfusionnelles de l’hôpital. La décision de procéder ou non à la transfusion repose entre les mains du médecin prescripteur et du directeur médical du SMT. Toute communication ou consultation relative à un patient doit être documentée dans le dossier du patient (antécédents), de même que l’information utilisée pour évaluer si la demande était conforme aux lignes directrices.