La méthode d’analyse des accidents - incidents par la méthode de l’arbre des causes FORMATEUR: DALLI BEUGRE CADRE RESPONSABLE SYSTÈME QSE Pôle exploitation SODECI & Distribution CIE 1 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Sommaire  Présentation / Objectifs de la démarche  La méthode d’analyse par l’arbre des causes  Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits  La construction de l'arbre des causes  Identification des mesures de prévention  Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions  Communication interne 2 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Objectifs de l'analyse d'un accident : Définir les meilleures mesures de prévention afin de supprimer les facteurs d'accidents révélés par l'analyse :  Eviter que le même accident se reproduise  Eviter que d'autres accidents ayant des causes communes surviennent Présentation / Objectifs de la démarche 3 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Sommaire  Présentation / Objectifs de la démarche  La méthode d’analyse par l’arbre des causes  Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits  La construction de l'arbre des causes  Identification des mesures de prévention  Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions  Communication interne 4 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

La méthode d’analyse par l'arbre des causes : Quatre étapes : La méthode d’analyse par l’arbre des causes 1.Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits 2.La construction de l'arbre des causes 3.Identification des mesures de prévention 4.Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions 5 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Sommaire  Présentation / Objectifs de la démarche  La méthode d’analyse par l’arbre des causes  Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits  La construction de l'arbre des causes  Identification des mesures de prévention  Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions  Communication interne 6 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Suite à un accident - incident il faut intervenir : Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits Sur les lieux mêmes de l’évènement, Le plus tôt possible, Avec un groupe composé de la victime (si possible), d’un représentant du personnel, d’un témoin, du responsable hiérarchique et du coordinateur OH&S.  Pour définir le problème à résoudre et se mettre d’accord sur ce qui sera étudié,  Pour recueillir des faits afin de préparer la construction de l’arbre des causes. 7 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE 10/10/2019

Le recueil des faits suite à l'accident : Objectif :  Reconstituer l'histoire de l'accident en s'appuyant sur des éléments :  Concrets  Précis  Vérifiable et non interprétable  S’en tenir au recueil des éléments (pas d'analyse ou de conclusions hâtives, pas d’interprétation ou de jugement) Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits 8 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Le recueil des faits suite à l'accident : La méthode :  Expliquer aux personnes rencontrées ce que l’on fait et pourquoi,  Interviewer tous les acteurs concernés :  Qui ? Comment ? Où ? Quand ? Combien ? …  Poser des questions neutres,  Prendre des notes et des photographies. Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits 9 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Le recueil des faits suite à l'accident : Exercice Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits 10 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Le recueil des faits suite à l'accident : Exercice Récit de l’évènement : Monsieur A était cardiaque. Ayant pris peur lors d’une panne de l’ascenseur entre 2 étages, il a été victime d’un arrêt cardiaque.  Relevez les faits … Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits 11 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Le recueil des faits suite à l'accident : Exercice Monsieur A a pris peur Arrêt du cœur de Monsieur A (le fait ultime) Ascenseur en panne entre 2 étages Monsieur A était cardiaque  Corrigé : Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits 12 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Sommaire  Présentation / Objectifs de la démarche  La méthode d’analyse par l’arbre des causes  Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits  La construction de l'arbre des causes  Identification des mesures de prévention  Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions  Communication interne 13 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Objectif :  Organiser les éléments recueillis (les faits) les uns par rapport aux autres :  De manière logique  En recherchant l'exhaustivité La construction de l'arbre des causes 14 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

La construction de l'arbre des causes : Démarche :  Partir de la blessure ou de l'incident que l'on veut analyser  Remonter, pas à pas, en posant pour chaque fait les questions :  Qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?  Etait-ce nécessaire ?  Etait-ce suffisant ? La construction de l'arbre des causes 15 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Les liaisons utilisées pour la construction de l'arbre : La construction de l'arbre des causes 16 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Un exemple : 1 - Freins non révisés 2 - Ne peut s'arrêter à temps 3 - Conduite rapide 4 - Réponse insuffisante des freins Le fait ultime (l'accident) ? 2 Qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? La construction de l'arbre des causes 17 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Un exemple : 1 - Freins non révisés 2 - Ne peut s'arrêter à temps 3 - Conduite rapide 4 - Réponse insuffisante des freins Etait-ce nécessaire ? Etait-ce suffisant ? 24 Qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? La construction de l'arbre des causes 18 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Un exemple : 1 - Freins non révisés 2 - Ne peut s'arrêter à temps 3 - Conduite rapide 4 - Réponse insuffisante des freins Etait-ce nécessaire ? Etait-ce suffisant ? La construction de l'arbre des causes 19 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Exemple avec Monsieur A : La construction de l'arbre des causes 20 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Sommaire  Présentation / Objectifs de la démarche  La méthode d’analyse par l’arbre des causes  Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits  La construction de l'arbre des causes  Identification des mesures de prévention  Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions  Communication interne 21 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Exploitation de l'arbre des causes : Rechercher systématiquement toutes les possibilités d'actions capables d'empêcher la reproduction de l'accident Plus les mesures de prévention portent sur des faits éloignés, plus ces mesures empêchent un nombre important de facteurs d'accidents de se reproduire Identification des mesures de prévention 22 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Sommaire  Présentation / Objectifs de la démarche  La méthode d’analyse par l’arbre des causes  Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits  La construction de l'arbre des causes  Identification des mesures de prévention  Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions  Communication interne 23 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

PRÉVENTION ORGANISATION TECHNIQUE PERSONNEL Les trois composantes de la prévention : Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions 24 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

1 - Supprimer ou diminuer les risques 2 - Protéger collectivement 3 - Protéger individuellement 4 - Former - Donner les instructions - Signaliser Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions Les règles pour définir les meilleures mesures de prévention : 25 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

? Est-ce que ce qui est fait, est utile d’être fait ? Est-ce que la façon de faire est la seule et unique façon de faire ? Est-ce que la façon de faire est la bonne façon de faire ? Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions Les règles pour définir les meilleures mesures de prévention : 26 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Stabilité de la mesure dans le temps Efficacité Simplicité - Coûts Délais de réalisation Adhésion du personnel Non augmentation de la charge de travail Non déplacement du risque Généralisation Conformité Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions ? Les règles pour définir les meilleures mesures de prévention : 27 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

? ProductionEfficacité Sécurité Environnement Qualité Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions Les règles pour définir les meilleures mesures de prévention : 28 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Le plan d'actions : Regrouper les actions retenues dans un plan d'actions précisant :  Les actions  Les responsables  Les délais Ensuite, vérifier sur place la mise en œuvre des mesures de prévention et évaluer leurs efficacités.  Validation et clôture Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions 29 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Sommaire  Présentation / Objectifs de la démarche  La méthode d’analyse par l’arbre des causes  Définir le problème à résoudre - Le recueil des faits  La construction de l'arbre des causes  Identification des mesures de prévention  Choix des mesures de prévention - L'établissement du plan d'actions  Communication interne 30 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Suite à la démarche d’analyse de l’accident - incident, une information est réalisée :  Description de l’accident,  Circonstances de l’accident,  Conséquences de l’accident,  Conditions dangereuses,  Actions dangereuses,  Actions prise ou à prendre. Communication interne 31 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

Communication interne Ces informations se doivent d’être relayées et commentées par l’encadrement auprès de l’ensemble du personnel :  Faire réfléchir l’ensemble du personnel sur les conditions ou actions dangereuses similaires auxquelles ils sont confrontés  S’inspirer le cas échéant des actions prises ou à prendre 32 DALLI BEUGRE Cadre Responsable Système QSE Expl. SODECI / Dist. CIE10/10/2019

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