Imagerie des spondylodiscites JP Cottier Service de radiologie CHRU Bretonneau, Tours

Imagerie Buts : Diagnostic précoce Éviter les complications Précise : Localisation (unique ou multiple) Extension osseuse, discale, épidurale, paravertébrales Existence de complications neurologiques (compression) infectieuses (abcès) Permet l’ identification du germe (biopsie) Suivi thérapeutique

Physiopathologie de l’ infection - Voie hématogène (60-80%) Zone la plus richement vascularisée : os spongieux sous-chondral proche du LCVA F Loubes-Lacroix Attteinte le plus souvent au niveau de la marge antérieure d’ un plateau vertébral (plus souvent inférieur) - Contamination directe (15- 40%) geste local - Contamination par contiguïté (1-3%) (abcès adjacent, greffe aortique)

Radiographies Standards Souvent normales au début (destruction au moins 30 %, 2-6 semaines) Érosion et effacement des corticales Erosion d’ un coin antérieur (miroir) Pincement discal (rapidement évolutif) Tuméfaction des parties molles (fuseau)

Radiographies Standards Géodes sous-chondrales Ostéolyses Atteinte centrosomatique Tassement Signes de reconstruction Blocs vertébraux

Scanner Signes plus précoces que les Rx standards 50%: anomalies dans les 2 premières semaines Hypodensité discale : 1er signe

SPI : Scanner Érosion et effacement des corticales Pincement discal Géodes Infiltration des parties molles, collections Limites: épidurites, abcès intracanalaires

IRM Plan sagittal, axial ± coronal T2, T1, Gadolinium, saturation de graisse

T1 T2

SPI: sémiologie IRM Os spongieux : Hyposignal T1, hypersignal T2 PC gadolinium Plateaux : effacement de l’ hyposignal T1 Disque : perte de l’ architecture normale diminution de hauteur hypersignal T2 ++ (50-90%) prise de contraste (70-100%) Partie molles infiltrées (50%) Epidurite, abcès intracanalaire

T1 3 mois post-opératoire

T2 3 mois post-opératoire

Spondylodiscites tuberculeuses Spondylodiscites (mal de Pott) Coin vertébral puis extension voie sous-ligamentaire ou vasculaire Disque relativement préservé Lésions cavitaires intrasomatiques Reconstruction osseuse plus fréquente Extension à plus de 3 corps vertébraux (TB: 85% vs 40% pyogène) Épidurite (75%)

Spondylodiscite tuberculeuse

Atteintes tuberculeuses Spondylites Géode centrosomatique, atteinte multifocale Atteinte de l’ arc postérieur Abcès paraspinal (50- 70 % cas) multiloculée, bien limitée, souvent calcifiée

S. à Pyogènes S. Tuberculeuse F Loubes-Lacroix Contours flous si pyogènes (enzymes protéolytiques), net si tuberculose ou abces (froids)/ Epidurite ne repecte pas le LVCP si infection à pyogènes, en embrase de rideau si Tuberculose S. Tuberculeuse F Loubes-Lacroix

Spondylodiscite post-opératoire Difficulté diagnostique en post-opératoire précoce Recherche d’ une atteinte antérieure (+) Si doute, répétition de l’ IRM Rentabilité de la biopsie moindre

Enfant - nourrisson Evolution radiologique rapide IRM Echographie Précoce: Aspect pseudo-dégénératif: hyposignal discal T2 Puis phénomènes inflammatoires: Hypersignal T2 disque PC de l’ os spongieux et de la périphérie discale Echographie Echographie: relief discal augmente, échogénéicité hétérogène, parties molles prévertébrales épaissies et hyperéchogènes

20 mois, spondylodiscite

Terrain immunodéprimé Signe inflammatoires de l’ os spongieux modérés ou absents Stade très précoce Lésion corporéale discrète et isolée en regard d’ un plateau Disque normal Anomalies des territoires ligamentaires Prroce: infection au disque dans un deuxieme car celui ci n’ est pratiquement plus vascularisé à l’ age adulte

Biopsie disco-vertébrale Contribution diagnostique : 70 % (avant toute antibiothérapie ) Fluoroscopie ou scanner Analyse histologique si possible

Ponction sous contrôle scanographique

Diagnostic différentiel des SPI Discopathie dégénérative - Arthrose érosive Spondylarthropathies inflammatoires En faveur de l’ origine non septique : - concomitance d’ atteinte pluri-étagée - Respect des corticales osseuses des plateaux - Plateaux condensés - Pas de collection discale, présence de gaz intradiscal - Absence de progression de l’ atteinte entre deux examens d’ imagerie consécutifs Pathologie tumorale Intérêt du scanner

Discopathies dégénératives érosives Modifications de type inflammatoire (Modic 1) Eléments discriminants: Erosions petites, limites nettes, centrées sur l’ ostéosclérose Ostéosclérose de limites nettes en miroir Ostéophytes décalés Gaz intersomatique (++)

Discopathies dégénératives érosives : IRM Plage de reconversion graisseuse associée à l’ œdème Signal du disque non discriminant : Hypersignal T2 liquidien du disque possible (rare) Remplissage d’ une cavité gazeuse par du liquide Cliche en hyperextension après station verticale prolongée Prise de contraste : linéaires, sous les plateaux

Niveau hydro-aérique Gaz comblé en partie par du liquide affirme le diagnostic de discopathie dégénérative

Diagnostic différentiel Chondrocalcinose

Discopathies microcristallines Atteinte fréquente des A. interapophysaires postérieures, érosive Atteinte de plus de 3 étages Présence de gaz discaux, calcifications discales Ostéophytose exuberante Ostéosclérose marquée des plateaux vertébraux Chondrocalcinose

Gaz inter-somatiques étendus Discopathie dégénérative érosive Discopathie microcristalline Discopathie des hémodialysés Instabilité rachidienne et arthropathie érosive des articulations interapophysaires postérieures Gaz inter-somatiques étendus Absence de vraie collection des partis molles IRM -distinction difficile gaz et calcifications -surévaluation des anomalies des parties molles si ostéophytose En cas de doute: scanner de complément puis discuter: biopsie et/ou surveillance évolutive

Hernie intraspongieuse inflammatoire

Surveillance radiologique Dissociation radioclinique (retard de la récession ) Signe le plus précoce : diminution de l’ inflammation des parties molles Diminution de la prise de contraste (persistance ou majoration du rehaussement non péjoratif) Augmentation du signal T1 os tardif (15 semaines ) Progression lésionnelle possible initiale et transitoire

Surveillance : Rx standards ou TDM En cas de non-réponse au traitement : IRM

IRM initiale Contrôle à 1 mois

CRP 256 mg/ml IRM + 3 mois CRP 6 mg/ml

Merci pour votre attention