La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) et complications Dr A.DOUMANI E.H.DIDOUCHE MOURAD Constantine.

I- INTRODUCTION - DEFINITION C’est la présence d’un ou plusieurs calculs dans la voie biliaire principale (VBP) depuis le CBS jusqu’à l’abouchement vatérien du cholédoque. pathologie peu fréquente liée à la migration le plus souvent d’un calcul vésiculaire dans la VBP à travers le canal cystique(15% des patients porteurs de LV). Exceptionnellement ,elle se développe initialement dans la VBP: lithiase autochtone. Terrain : femme , cinquantaine+++ Pathologie grave qui expose au risque de complications pouvant être mortelles : angiocholite aigue , pancréatite aigue. Le traitement est chirurgical, il a bénéficié de l’apport de la cœlioscopie et de la sphinctérotomie endoscopique.

Rappel anatomique Voies biliaires intra hépatiques : canalicules biliaires canaux inter lobulaires canaux hépatiques droit et gauche. Voies biliaires extra hépatiques : Voie biliaire principale: canal hépatique commun + canal cholédoque. Voie biliaire accessoire : vésicule biliaire canal cystique.

Rappel anatomique

Rappel anatomique

Physiopathologie LVBP obstruction transitoire et intermittente de la VBP remontée des germes duodénaux (BGN ++++ , anaérobies ) et infection de la bile bile purulente sous pression douleurs + fièvre+ictère. Les germes /voie canalaire ascendante Foie sang par voie portale (micro abcés) ( septicemie ,choc septique)

clinique Asymptomatique. Symptomatique : S. fonctionnels: Douleur biliaire: colique hépatique paroxystique: dlrs de l’HCD ou l’épigastre, irradiants vers l’épaule droite et le dos, d’apparition brutale , violente coupant l’inspiration profonde , déclenchée par un repas gras, associée à des nausées et des vomissements alimentaires puis bilieux. Ictère cholestatique: avec urines foncéés et selles décolorées, fluctuant avec des périodes de rémissions

clinique Signes physiques: sensibilité de l’hypochondre droit sans défense, le reste de l’abdomen est souple . pas de masse palpable, pas de vésicule palpable . le toucher rectal est indolore.

para clinique Biologie: syndrome de cholestase biologique Bilirubinémie totale élevée . Bilirubine conjuguée élevée dans le sang et les urines. Élévation des Phosphatases alcalines dans le sang. Élévation des Gamma glutamyl transférases dans le sang. Taux de prothrombine diminué surtout dans les ictères anciens en rapport avec un déficit en facteurs de la coagulation (II, VII, IX, X) par trouble de l’absorption de la Vit K. Les Transaminases sont normales ou légèrement élevées.

para clinique Radiologie: L’Échographie abdominale: signes directs: dilatation de la VBP > 7 mm +/- voies biliaires intra hépatiques. présence des calculs dans la VBP: images hyper échogènes avec un cône d’ombre postérieur . signes indirects : devant une lithiase vésiculaire associée à une dilatation de la VBP, en absence de signes pouvant évoquer un autre diagnostic notamment un kyste hydatique ou un cancer.

para clinique Scanner abdominal . L’Écho-endoscopie examens performants La bili-IRM. sensibilité > 90%

para clinique

Ces signes cliniques sont pathognomoniques Complications: L’angiocholite aigue : une infection aiguë de la bile et des voies biliaires extra et/ intra hépatiques (VB accessoire exclue), secondaire à l’obstruction aigue de la VBP par un calcul. triade de Charcot ou Villard et Perrin:  douleur  de type biliaire,  Fièvre   à 40 °C frissons, 48 heures. ictère  Ces signes cliniques sont pathognomoniques En cas d'évolution de l'angiocholite, les choses s'aggravent rapidement, avec constitution d'un choc septique, anurie, coma, voire décès rapide en l'absence de traitement.

Biologie: FNS: hyperleucocytose hémocultures + syndrome de cholestase. bilan rénal radiologie: l’échographie abdominale, scanner abdominal, l’écho-endoscopie la bili-IRM, CPRE si geste thérapeutique envisagé.

L’angiocholite aiguë grave et compliquée : « Ictéro-urémigène ». c’est une septicémie à point de départ biliaire. Il s’agit d’une complication redoutable et fréquemment mortelle en absence de traitement. Clinique: douleurs de l’hypochondre droit, fièvre à 40°C, ictère et un état de choc septique : TA basse, tachycardie, altération de l’état général , oligoanurie par insuffisance rénale aiguë, détresse respiratoire par hypoxémie , Troubles de la conscience à type d’agitation ou de délire. Troubles de la coagulation révélés par un syndrome hémorragique voire même une CIVD

Complications : La pancréatite aiguë biliaire : inflammation aigue du pancréas due à des phénomènes d’autodigestion de la glande par ses propres enzymes précocement activés due à l’obstruction du sphincter d'Oddi par une LVBP.

Complications : L’abcès du foie : unique ou multiple, se traduisant cliniquement par des douleurs permanentes de l’hypochondre droit, lancinantes, parfois à type de « point de coté » inhibant la respiration, avec une fièvre élevée et une douleur à l’ébranlement mais sans défense. L’échographie montre l’abcès du foie sous forme d’une image hypoéchogène entourée par un halo hyper échogène réalisant un aspect en cible ou en cocarde.

Diagnostic différentiel: L’angiocholite aiguë hydatique . Le cancer de la tête du pancréas réalise un obstacle complet qui se traduit par un ictère nu sans douleurs ni fièvre avec une grosse vésicule palpable et une altération de l’état général. Le diagnostic repose sur le scanner ou l’échoendoscopie. L’ampulome Vatérien . Cancer des voies biliaires : cholangiocarcinome. Sténoses et compression de la VBP. Cholécystite aiguë.

Traitement Buts: corriger le retentissement systémique: état de choc, fonction rénale, troubles de l’hémostase , et tout désordre lié à l’obstruction. Supprimer l’obstacle lithiasique et rétablir le libre écoulement de la bile dans le duodénum. Eviter les complications et les récidives.

TRT médical et réanimation: Moyens: TRT médical et réanimation: antibiothérapie à élimination biliaire par voie parentérale( pénicilline ou céfalosporine + aminoside + métronidazole) débutée immédiatement après les hémocultures et ultérieurement adaptée aux résultats de l’antibiogramme. administration de vitamine K en cas de TP bas . Un remplissage vasculaire par macromolécules et cristalloïdes vise à corriger les effets du choc septique, compenser l’hypovolémie et corriger l’insuffisance rénale fonctionnelle. Une oxygénothérapie au masque, voire une assistance respiratoire en cas de détresse respiratoire ou neurologique. Une épuration extra rénale par hémodialyse en cas d’insuffisance rénale ou de troubles ioniques majeurs.

Le traitement instrumental : a) La sphinctérotomie endoscopique: consiste à introduire un fibroscope par la bouche jusque dans le deuxième duodénum, en face de la papille ; le premier temps consiste à opacifier le cholédoque par introduction d’un cathéter par lequel on injecte un produit de contraste (CPRE) les clichés radiologiques permettent de situer les calculs, puis grâce à un bistouri électrique on sectionne le sphincter d’Oddi libérant le calcul et la bile sous tension. Un ramonage avec une sonde à panier (Dormia) ou à ballonnet est parfois nécessaire. En cas d’extraction incomplète un drain naso biliaire est laissé en place. b) La ponction drainage radiologique des abcès du foie.

Traitement Chirurgical : Voies d’abord: Coelio. Laparotomie : sous costale droite.

Etapes: Cholécystectomie . cholangiographie trans-cystique qui va préciser le siège des calculs, leur nombre, et l’anatomie des voies biliaires intra-hépatiques. Le calcul réalise une image lacunaire avec parfois absence de passages duodénaux. Écho peropératoire ++++ coelio. Ouverture de la VBP (cholédocotomie) et extraction des calculs. cholédocoscopie /échoperop/CPO: vérifier la vacuité de la VBP. fermeture de la VBP sur un drainage biliaire externe : drain de Kehr ou transcystique facilite la cicatrisation et permet le contrôle post opératoire de la VBP.

Indications: Calculs de la voie biliaire principale en dehors de l’angiocholite : cholécystectomie avec désobstruction peropératoire de la VBP, par cœlioscopie ou laparotomie cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique biliaire par endoscopie . sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie.

Angiocholite : Le traitement médical antibiothérapie par voie intra veineuse a large spectre, avec une bonne diffusion biliaire active sur les BGN et les anaérobies après adaptée à l’antibiogramme hémocultures et biliculture. La désobstruction de la voie biliaire par sphinctérotomie endoscopique biliaire est une urgence absolue. La cholécystectomie faite à froid.

la lithiase résiduelle : la sphinctérotomie endoscopique est le traitement de choix .

Conclusion: la migration d’un calcul vésiculaire dans la VBP à travers le canal cystique se voit chez 15% des patients porteurs de LV. Pathologie grave qui expose au risque de complications pouvant être mortelles : angiocholite aigue +++ forme ictèro urémigène , pancréatite aigue,et l’abcés du foie. Prise en charge multidisciplinaire : chirurgien, endoscopiste, et réanimateur.