Les ostéotomies dans la gonarthrose fémoro-tibiale médiale Théorie et Pratique P.DJIAN PARIS

Gonarthrose 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par : Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA)

Bases théoriques des ostéotomies Seules les corrections angulaires réalisées dans le plan frontal sont susceptibles de trouver une base théorique BUT : Un genou axé supporte des charges également réparties entre les deux compartiments fémoro-tibiaux En présence d’une gonarthrose latéralisée, l’axe mécanique traverse le compartiment arthrosique. Donc il existe une surcharge du compartiment arthrosique

Bases théoriques des ostéotomies Théorie des écarts varisants de Thomine Le centre de gravité est assimilé au centre S2 Ecart varisant = distance qui sépare la ligne gravitaire et l’axe mécanique Indépendant de la morphologie du MI : extrinsèque

Bases théoriques des ostéotomies Lorsque le genou est en varus : Supplément d’écart varisant Lorsque le genou est en valgus : Ecart valgisant Explique donc la possibilité de gonarthrose interne en dehors de tout varus du MI Asymétrie de comportement du compartiment FTI et FTE

Bases théoriques des ostéotomies Intêret de l’axe épiphysaire de Levigne Dépister et quantifier un varus tibial constitutionnel dans l’arthrose Connaître la situation du plateau tibial interne d’origine avant l’usure

La gonarthrose interne sur genu varum Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment L’usure accentue la déviation

Arthrose fémoro-tibiale interne L’usure débute au centre Hernigou : 250 AFTI Cupule post. : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant. : 4 Ant Ant

Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck) 1 2 3 4

Les radiographies qui montrent l’usure Appui bipodal Schuss Tiroir ant.

Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse “laxité d’usure” mise en évidence par un cliché en valgus forcé

Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité laxité de distension Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal : décompensation

Les radiographies qui montrent la déformation Goniométrie Debout ou couché ? Angle HKA Angle F Angle T Interligne

la laxité ligamentaire de la convexité peut apparaître En appui bipodal, la laxité ligamentaire de la convexité peut apparaître

L’existence d’une laxité en appui crée des problèmes pour le calcul de la correction chirurgicale et intervient dans le pronostic Varus forcé Valgus forcé

Facteurs déterminants dans la mesure de l’axe Position du sujet : Selon la rotation du MI, l’angle FT est modifié Méthode de RAMADIER: cliché en face vraie dans un plan perpendiculaire aux condyles La flexion du genou : en RE, le flexum augmente le varus apparent. En RI, un flexum peut augmenter le valgus apparent.

La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

C’est afin de retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées Merle d’Aubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme) Blaimont (curviplane) Maquet Coventry - Gariepy

La chirurgie Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à l’effort ne sont pas suffisantes pour que l’on propose cette solution à des sujets jeunes et actifs L’ostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge

La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies Ouverture interne Fermeture externe Curviplane Le but est d’obtenir l’équilibre

Une hypercorrection en valgus est nécessaire Elle est confirmée par toutes les analyses de résultats publiées dans la littérature. Elle doit se situer dans une fourchette de 3 à 6 degrés A moduler en fonction de l’âge, du poids, de la taille, de l’usure, de l’état ligamentaire et musculaire Mais ! L’hypercorrection fait craindre une dégradation possible du compartiment opposé (5 à 13 % après 10 ans) Difficultés lors de la mise en place de prothèses ultérieures

Préop Postop Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12° Il n’est pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable sur le plan esthétique et fonctionnel et pour préserver le compartiment externe.

1- Ostéotomie d’ouverture

Contrôle opératoire 1° = 7 à 8 mm 1 - Appliquer les 2 compartiments 2 - Faire du varus forcé

35 mm 5° = 35 mm Préop Postop

Ostéotomie d’ouverture interne Avantages Simplicité Pas d’ostéotomie du péroné Pas de paralysie du SPE Mobilisation précoce du genou 12 ans

Ostéotomie d’ouverture interne Inconvénients Nécessité d’interposer un greffon Consolidation lente L’appui est retardé Pertes angulaires par tassement Allongement du membre Abaissement relatif de la rotule

Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Post-op 1 an 3 ans Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Valgus 4°

1 an 2 ans

2- Ostéotomie de fermeture externe Trait sus-tubérositaire Charnière interne stable Ostéotomie du péroné

Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps) Ostéotomie de fermeture externe Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)

Ostéotomie de fermeture externe Inconvénients Péroné - SPE Détente du tendon rotulien Détente du LLE Fragilité - appui différé Effet d’extériorisation de la diaphyse (complique pose PTG) Syndrome des loges, rare (Kirgis)

Ostéotomie de fermeture externe Avantages Simplicité Correction possible dans plusieurs plans Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % Transposition de la tubérosité tibiale possible Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture

3 - Ostéotomie “curviplane” (Blaimont)

Ostéotomie “curviplane” Inconvénients Technique un peu complexe Présence de 6 incisions près de l’articulation Infections sur broches (1,5 à 7 %) Pertes angulaires après ablation du cadre Pseudarthroses (2 à 5 %) SPE (1,5 à 7 %)

Ostéotomie “curviplane” Avantages Résection moindre du péroné Pas de perte de longueur Réajustement secondaire possible Seule technique pour les déviations majeures Centrage fémoro-patellaire Avancement de la TTA (Maquet)

Indications des ostéotomies Profil du bon candidat à une ostéotomie un sujet jeune un varus tibial un bon interligne externe un LCA et un LLI normaux un pincement de l’interligne de stade 1 ou 2 Pas de surcharge pondérale

Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès chez un sujet âgé Obèse avec une arthrose de stade 3 et 4 à condition que la réalisation technique soit correcte 1 an 18 ans

Limites de l’ostéotomie État du compartiment interne et externe

Rééducation du genou arthrosique Les muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire Supprimer les douleurs par traction Renforcer le hauban externe Étirer les muscles courts (les antéverseurs ++) Tonifier les rétroverseurs du bassin “gestionnaire de l’équilibre du squelette” Corriger le flexum

Conclusions La planification d’une ostéotomie est un exercice difficile où se mélangent des mesures radiologiques précises et des corrections hasardeuses à cause de la laxité ligamentaire L’aide à la chirurgie par l’informatique nous ferons progresser dans l’avenir Les complications et les échecs restent nombreux et très souvent liés à la technique elle-même, si bien que l’on doit convenir qu’aucune autre opération orthopédique n’incite plus à l’humilité que l’ostéotomie pour gonarthrose