Cancer de l’œsophage Définition des GTV et CTV Prof. Olivier Pradier CHU Brest

Anatomie de l’oesophage L’œsophage étendu entre l’hypopharynx (en regard de C6) et l’estomac. On distingue 4 portions de l’œsophage: Œsophage cervical étendu entre le bord inférieur du cartilage cricoïde ( la bouche de Killian) et l’entrée dans le thorax ( environ à 18 cm des incisives supérieurs ). Œsophage thoracique supérieur étendu entre la pénétration dans le thorax et la bifurcation trachéale(environ à 24 cm des incisives supérieurs) . Œsophage thoracique moyen ( la moitié proximale de la portion de l’œsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique (environ à 32 cm des incisives supérieurs) . Œsophage thoracique inférieur ( moitié distale de la portion de l’œsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique ( environ à 40 cm des incisives supérieurs) …….

Anatomie générale de l’oesophage

Anatomo-pathologie de l’oesophage L’œsophage a une paroi composée de 4 parties: la muqueuse la sous muqueuse la musculeuse (2 couches interne circulaire et externe longitudinale) l’adventice

Extension ganglionnaire Extension à distance se fait par les lymphatiques Cheminement vertical dans les 2 sens Au niveau de la sous-muqueuse Sur une grande longueur Drainage lymphatique 2 réseaux : un muqueux et un musculaire Les vaisseaux peuvent soit: Traverser directement la couche musculaire et l’adventice Cheminer vers le haut et le bas sous la muqueuse avnt de traverser la musculaire Donc difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique

Régions ganglionnaires Pour l’œsophage cervical :les régions ganglionnaires sont les ganglions cervicaux et sus-claviculaires. Pour l’œsophage thoracique :les régions ganglionnaires sont les ganglions médiastinaux et périgastrique,à l’exclusion des ganglions cœliaques. L’atteinte des ganglions coeliaques est toujours considérée comme une atteinte métastatique,quelle que soit la topographie de la tumeur dans l’œsophage….

Territoires de prédilection Pour l’œsophage cervical Les GG cervicaux jugulaires int et Sus-claviculaires Pour les deux Tiers sup. et moyen GG péritrachéaux GG hilaires GG sous carenaires GG péri-oesophagiens GG péri-aortiques GG péri-cardiaux Pour le tiers inf : GG péricardiaux, GG de la petite courbure GG gastriques gauches

Risque d’envahissement GG en fonction de la localisation tumorale Envahissement des GG coeliaques 10 % des K de l’œsophage cervical 40% des K des 2/3 inférieurs Envahissement des GG abdominaux (péricardiaux et petite courbure) 40 % des K du tiers sup. de l’œsophage Envahissement des GG cervicaux 38% des K du 1/3 inférieur Prise en compte des territoires GG à risque: RT prophylactique du corps thyroide aux artères rénales pour tous les K .....! D’où la nécessité de métodes Dg permettant de détecter un envahissement GG potentiels (TDM, TEP-scan, Echoendoscopie)

Volume cible au niveau de la tumeur primitive Volume-cible anatomoclinique tumoral GTV + 5cm dans le sens craniocaudal GTV + 2.5 cm latéralement Pour les régions des 2 extrémités de l’œsophage Oesoph. Cervical: réduction de la marge afin d’inclure la bouche oesophagienne K. du tiers Inf. Inclusion du cardia Les creux sus-claviculaires sont souvent incluses pour les tumeurs de l’œsophage supérieur. Le fait d’utiliser le TEP-CT aide beaucoup le radiothérapeute dans le contourage et la définition du (GTV).

Définitions des CTV Tumeur de l’oesophage cervical GTV = Tumeur + GG pathologiques CTV 1= GTV + 5 cm en bas et vers le haut jusqu’à la bouche oesoph. Si N0: RT prophylactique des GG jugulaires internes, sus claviculaires et paratrachéaux (50 Gy) CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

Définitions des CTV Tumeur du tiers Sup. de l’œsophage GTV = Tumeur + GG pathologiques CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal Si N0: RT prophylactique des GG sus claviculaires, paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux (50 Gy) CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

Définitions des CTV Tumeur du tiers moyen de l’œsophage GTV = Tumeur + GG pathologiques CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal Si N0: RT prophylactique des GG paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux, paraoesophagiens et paraaortiques (50 Gy) CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

Définitions des CTV Tumeur du tiers Inf. de l’œsophage GTV = Tumeur + GG pathologiques CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal en incluant le cardia Si N0: RT prophylactique des GG sous-carénaux, para-oesophagien, para-aortiques, paracardiaques et gastriques G (50 Gy) CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

Organes à risque Moelle épinière Poumons V20 moyenne ≤ 35% Coeur et péricarde (dose  40 Gy) Reins

Intérêt du PET-Scan dans la définition du CTV Notion de volume cible biologique Modification de volume avec le TEP: Moureau et al, 2005: 34 pts: 21 % augmentation volume et 35 % diminution Konski 2005: 22 pts: TP plus petite au TEP qu’au TDM Echoendo > TEP pour les ADP peritumorales Gondi 2007: 16 pts Diminution volume Tumoral ds 62.5% Vrize: TEP vs TDM dans GG Résultats discordants ds 47% des cas Découverte au TEP de GG pathologiques dans 20% de cas en plus Conseils des auteurs: TEP négative: pas de diminution des VC déterminés par TM PEP positive: Spécificité élevée: augmentation des VC

Muijs et al: Radiother Oncol. 2009 21 pts Comparaison PET vs TDM Modif. De plus de 10% du volume ds 57% des cas 9 réductions, 3 augmentations Modifications des HDV de façon significative pour les tissus sains

Conclusion Difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique Nécessité de confronter les différentes imageries TDM, Echoendoscopie, TEP scan Intérêt du PET Scan dans la définition du volume cible Si positif: région à considérer dans le VC Si négatif: Doit on réduire les marges?