Stratégie diagnostique d'une tumeur graisseuse O. Rouvière Service d'Imagerie Urinaire et Vasculaire Hôpital E. Herriot - Lyon

Plan 1. Rappels sur l'AML 2. Aspect typique en imagerie Histologie, épidémiologie, histoire naturelle, etc… 2. Aspect typique en imagerie 3. Questions pratiques Une tumeur hyperéchogène est-elle toujours un AML ? Quand faut-il pratiquer un scanner devant une tumeur hyper-échogène ? L'absence de graisse élimine-t-elle l'AML ? La présence de graisse élimine-t-elle une lésion maligne ?

1. Rappels sur l'angiomyolipome

Rappels histologiques Tumeur bénigne, membre de la famille de tumeurs dérivées de la "Perivascular Epithelioid Cell" (PEC) Famille complexe: Tumeurs de type épithélial : tumeurs à cellules claires du poumon et du pancréas, AML épithélioïdes, PEComes viscéraux Tumeurs de type mésenchymateux: AML, Lymphangioleiomyomatose pulmonaire, rhabdomyome cardiaque… Elément commun: expression de marqueurs mélanocytiques HMB-45 Melan A/Mart-1 Microophtalmia transcription factor, etc… Eble JN et al, Semin Diagn Pathol 1998; 15: 21 Bonsib SM et al, Human Pathology 2009; 40: 374

Rappels histologiques Trois composants: Adipocytes, typiquement normaux Cellules musculaires lisses Vaisseaux dysmorphiques: Parois épaisses mais faible contenu en élastine : plus fragiles Micro-anévrysmes Proportion et disposition variables des 3 composants AML Mono, bi, ou triphasiques

Rappels histologiques Forme épithélioïde: Exceptionnelle Prédominance de cellules musculaires épithélioïdes Potentiel malin mais comportement pas toujours très agressif Explication des tumeurs du rein de la sclérose tubéreuse de Bourneville? (1) Pas de définition histologique claire Proposition récente: Au moins 5% de composant épithélioïde (1) (1) Eble JN et al, Semin Diagn Pathol 1998; 15: 21 (2) Lane BR et al, J Urol 2008; 180: 836

Prévalence Série autopsique (1) : Dépistage échographique (2) : 8501 autopsies 27 patients avec AML (0.3%) 2 hommes et 25 femmes Dépistage échographique (2) : 17000 patients 0.1% chez l'homme 0.22% chez la femme Hajdu et al, J Urol 1969; 102:396 Fujii et al, Eur Urol 1995; 27:124

Formes cliniques Forme sporadique (80%): Tumeur solitaire ou tumeurs peu nombreuses et plutôt unilatérales Forme associée à la Sclérose Tubéreuse de Bourneville ou à la LAM (20%): Au moins 50% des patients des patients atteints de STB(1-4) Généralement multiples et bilatéraux 32-88% des patientes atteintes de LAM(5,6,7) Distinction LAM sporadique / LAM STB Two-hit hypothesis Complications plus fréquentes: 44% vs 14% (8) (5) Ryu JH et al, Am J Respi Crit Care Med 2006; 173:105 (6) Urban et al, Medicine 1999; 78:321 (7) Avila NA et al, Radiology 2000; 216:147 (8) Nelson et al, J Urol 2002; 168:1315 (1) Cook JA et al, J Med Genet 1996; 33:480-484 (2) Webb DW et al, Br J Urol 1994; 74:151 (3) Rakowski SB et al, Kidney Int 2006; 70:1777 (4) O'Callaghan FJ et al, BJU Int 2004; 94:853

Formes cliniques European Respiratory Society (2009) Chez les patients avec un angiomyolipome unilatéral, sans signes cliniques de STB et sans symptômes pulmonaires une recherche de LAM par scanner thoracique peut être réalisée Chez les patients avec des angiomyolipomes bilatéraux, une recherche de STB et de LAM doit être pratiquée

Vitesse de croissance Diversement appréciée (1) 0.37 cm / an (2) < 0.5 cm sur 52 mois (3) < 0.5 cm / an (fourchette: 0.2-0.95 cm) (4) Croissance plus rapide en cas de STB: 5% / an versus 18% / an (4) Surtout chez les enfants et adolescents Jusqu'à plus de 4 cm en un an (5) Plateau à l'âge adulte ? Rôle de la stimulation hormonale ? Croissance pendant la grossesse Les taux de croissance des AML chevauchent ceux du cancer du rein (0.1-0.46 cm/an) (6-8) (1) Patel U, Clin Radiol 2005; 60: 665 (2) Steiner MS, J Urol 1993; 150:1782 (3) Höbarth K et al, Eur Urol 1993; 24: 239 (4) Lemaitre L et al, Radiology 1995; 197: 598 (5) Ewalt DH et al, J Urol 1998; 160: 141 (6) Bosniak MA et al, Radiology 1995; 197: 589 (7) Volpe A et al, Cancer 2004; 100:738 (8) Kassouf W et al, J Urol 2004; 171: 111

Possibilité de métastases ? Possibilité de développement de: Thrombus tumoral Métastases ganglionnaires Métastases viscérales (poumon, foie, pelvis) Rares AML épithélioïdes ? Très peu de récidives après chirurgie LAM: rôle de micro-métastases à partir des AML rénaux ?? (1) Nelson CP, J Urol 2002; 168: 1315 (2) Lane BR, J Urol 2008; 180: 836 (3) Christiano AP, J Urol 1999; 161: 1900

2. Aspect typique en imagerie

Echographie Tumeur rénale: Hyperéchogène (>90%) Homogène (>90%) Atténuante (30%)

En haut: AML légèrement hétérogène En bas : AML à l'échogénicité discrètement diminuée ; sur coupe sagittale: contours flous (doute sur une extension exo-rénale)

Tomodensitométrie Tumeur hypervasculaire avec plages de densité graisseuse (-10 UH à -100 UH) Intérêt : Diagnostique Thérapeutique : Taille exacte Localisation Importance du contingent vasculaire Technique d'examen rigoureuse: Minimiser les effets de volume partiel Coupes fines (millimétriques) Examen sans injection

Tomodensitométrie Meilleur seuil de densité ? Simpson E & Patel U, Clin Radiol 2006; 61:410 22 AML prouvés histologiquement 3 seuils étudiés: 0 UH, -10 UH et -20 UH 0 UH  Se: 77% ; Spe: 97% -10 UH  Se: 73% ; Spe: 100% -20 UH  Se: 50% ; Spe: 100%

B5-PELOUX 25-09-97

026- MANIN Marguerite, scanner 3 décembre 1997 - 50 UH

Intérêt de l'IRM? Présence de graisse: Hypersignal T1 disparaissant après saturation de graisse Déplacement chimique : India Ink artifact Peu pratiquée en première intention Grossesse TDM non conclusive ?

Saturation de graisse F4-BENOIT 28-9-98 T1

India Ink artifact Perte de signal linéaire à la jonction graisse /eau A la jonction tumeur / parenchyme Dans la tumeur entre les plages graisseuses et non graisseuses Israel GM et al, AJR 2005; 184:1808

India Ink Artifact Halpenny D et al, Clin Radiol 2010; 65:99

3.1. Une tumeur hyperéchogène est-elle toujours un AML ? 3. Questions pratiques 3.1. Une tumeur hyperéchogène est-elle toujours un AML ?

NON Environ 8% des adénocarcinomes à cellules claires seraient hyperéchogènes Siegel CL et al, Radiology 1996; 198:789 Hélénon O et al, Radiographics 1997; 17:129

En haut: deux oncocytomes En bas: RCC Fuhrman 2 (Antoine Besson)

Tumeur hyperéchogène Indices de malignité Indices de bénignité Hyperéchogénicité moins prononcée Anneau périphérique hypo-échogène Caractère très hétérogène ou micro-kystique Calcifications Croissance rapide ? Indices de bénignité Homogénéité Caractère atténuant Siegel CL et al, Radiology 1996; 198:789 Halpenny D et al Clin Radiol 2010; 65:99

3. Questions pratiques 3.2. Quand faut-il pratiquer un scanner devant une tumeur hyper-échogène ?

Exploration TDM des tumeurs hyper-échogènes Toujours surveiller Indication de TDM à nuancer en fonction de la taille(1) Probabilité de trouver de la graisse Incidence thérapeutique Risque métastatique (1) Mindell HJ, AJR 1996; 167: 1590

Exploration TDM des tumeurs hyper-échogènes Notre pratique: Nodule très hyperéchogène, homogène de moins de 8-10 mm Pas de TDM; surveillance écho Autres cas: TDM

Lamberet

3.3. L'absence de graisse élimine-t-elle l'AML ? 3. Questions pratiques 3.3. L'absence de graisse élimine-t-elle l'AML ?

AML sans graisse NON AML: histologie "surprise" dans 2.5% à 5% des tumorectomies / néphrectomies (1,2) Absence de graisse en TDM: Contingent graisseux très minoritaire (AML "monophasiques") Souvent uniquement musculaires, peu vasculaires Graisse < 5% Contingent graisseux intimement mêlé aux autres : pas de densité graisseuse en TDM Milner J et al, J Urol 2006; 176: 905 Lane B et al, J Urol 2008; 180: 836

Age, sexe, taille tumorale Age et sexe: AML plus fréquent chez la femme jeune (< 40 ans) Cancer: homme, plus âgé (> 50 ans) Reste peu discriminant (1) Attention à ne pas sous-estimer le diagnostic d'AML chez l'homme ! (2) Taille tumorale: Taille moyenne des AML sans graisse 20-35 mm (2-4) Surtout un problème de "petites" masses (1) Kim JK et al, Radiology 2006; 239:174 (2) Berger J et al, Prog Urol (in press) (3) Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677 (4) Milner J et al, J Urol 2006; 176:905 (5) Catalano OA et al, Radiology 2008; 247:738

Echographie Peu contributive…. La plupart des AML sans graisse sont hypo-échogènes !!!

TDM: présence de calcifications Jamais dans les AML Très évocateur de cancer Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677 19 AMLs sans graisse, 62 cancers Calcifications AML: 0% Cancer: 13%

TDM: hyperdense avant injection Quelques courtes séries(1-2) : 100% des AML sans graisse étaient spontanément hyperdenses Série plus large (19 AMLs sans graisse, 62 cancers)(3) 53% des AML sans graisse 13 % des cancers (p = 0.04) (1) Jinzaki M et al, Radiology 1997; 205:497 (2) Hafron J et al, Urology 2005; 66:1155 (3) Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677

TDM: Analyse de la densité individuelle des pixels Catalano OA et al, Radiology 2008; 247:738 22 AMLs sans graisse prouvés histologiquement Coupes sans injection ROI: au moins ¾ de la plus grande surface Histogrammes : distribution de la densité des pixels Pourcentage de pixels en dessous d'un certain seuil (-20 UH à +10 UH)

Pas de différence significative pour chaque seuil Analyse ROC: AML !! Cancer !! Pas de différence significative pour chaque seuil Analyse ROC: Plus de pixels négatifs en faveur… d'un cancer!!!

TDM: Analyse de la densité individuelle des pixels Simpson E & Patel U, Clin Radiol 2006; 61:410 22 AML prouvés histologiquement (pas forcément sans graisse) ROI de petite taille sur région la moins dense de la tumeur avant injection Mesure de la densité moyenne Carte des pixels

ROI avec densité moyenne ≤ -10 UH: Ligne ou carré d'au moins 4 pixels contigus dont la densité est ≤ -10 UH: Se: 86% ; Spe: 97% ROI avec densité moyenne ≤ -10 UH: Se: 73% ; Spe: 100%

TDM: Profil de rehaussement Rehaussement homogène 79% - 100% des AML sans graisse Non spécifique: Carcinomes tubulo-papillaires et chromophobes Surtout si petite taille (< 30 mm) (1) (1) Jinzaki M et al, Radiology 1997; 205:497 (2) Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677 (3) Kim JK et al, AJR 2002; 178:1499

TDM: Profil de rehaussement Kim JK et al, Radiology 2004; 230:677 19 AMLs sans graisse, 62 cancers 3 types de rehaussement SI 30 s 120-150 s ± 20UH SI 30 s 120-150 s > 20UH SI 30 s 120-150 s > 20UH Washout précoce Rehaussement en plateau Rehaussement graduel

TDM: Profil de rehaussement Pic de rehaussement à la phase corticale: Plus élevé pour les cancers Meilleure valeur discriminante: 115 UH Rehaussement (cortical – sans inj) > 115 UH 50% des cancers (31/62) 5% des AML (1/19) Rehaussement: différence d'atténuation entre phase injectée (corticale ou tardive) et le sans inj

TDM: Profil de rehaussement Washout précoce Plateau Rehaussement graduel AML sans graisse 6 (32%) 11 (58%) 2 (11%) Cancer 53 (85%) 6 (10%) 3 (5%) p < 0.001

TDM: Profil de rehaussement Mais… Rehaussement en plateau (ou graduel) retrouvé dans 60% des petits (< 35 mm) cancers tubulo-papillaires (1) Jinzaki M et al, JCAT 2000; 24: 835 (2) Jinzali M et al, Radiology 2005; 234: 311

TDM: cas des AML très vasculaires Très nombreux vaisseaux dysmorphiques Washout précoce Diagnostic: Contexte (STB, LAM) Micro-anévrysmes visibles en TDM

IRM: Imagerie en opposition de phase Principe: Imagerie en phase: Addition du signal des protons de l'eau et de la graisse Imagerie en opposition de phase: Soustraction du signal des protons de l'eau et de la graisse Si, dans le même voxel, contenu en graisse et en eau d'importance voisine : Chute massive du signal en opposition de phase Utilisé pour la caractérisation des adénomes surrénaliens non sécrétants

IRM: Imagerie en opposition de phase Kim JK et al, Radiology 2006; 239:174 55 masses radiologiquement indéterminées: TDM: Rehaussement homogène Rehaussement graduel ou en plateau

IRM: Imagerie en opposition de phase Chute du signal: AML: 42% ± 11 Non-AML: 5% Chute du signal relatif (par rapport à la rate) AML: -43% Non AML: -4% p < 0.01 dans les deux cas

En résumé… Portrait robot de l'AML sans graisse: Echo: isoéchogène TDM: Spontanément hyperdense Sans calcification Rehaussement homogène et en plateau IRM: Chute du signal en opposition de phase Si contingent graisseux pas trop faible !!! Diagnostic diff: Tubulo-papillaire !

Et la biopsie ? En cas de doute, peut trancher entre AML et tumeur maligne Si petite tumeur (< 3-4 cm) (1,2) Echec technique: 21-37% Lésion bénigne: 10-20% (1) Lechevallier E et al, Radiology 2000; 216:506 (2) Lebret T et al, J Urol 2007; 178:1184

Et en cas de STB et/ou LAM? 13-33% des AML associés à la STB et/ou à la LAM n'ont pas de graisse en TDM (1,2) Impensable de les biopsier tous : diagnostic de probabilité fait sur le contexte Critère de biopsie ? Croissance > 0.5 cm/an (3) (1) Avila NA et al, Radiology 2000; 216:147 (2) Lane BR et al, J Urol 2008; 180:836 (3) Patel U et al, Clin Radiol 2005; 60:665

3.4. La présence de graisse élimine-t-elle une lésion maligne ? 3. Questions pratiques 3.4. La présence de graisse élimine-t-elle une lésion maligne ?

Tumeurs malignes à contenu graisseux OUI… presque Quelques rares exceptions dans la littérature Incorporation de graisse péri-rénale ou sinusale dans une volumineuse tumeur Métaplasie osseuse avec éléments graisseux de moelle osseuse Nécrose cholestérolique intra-tumorale (1) Hélénon O et al, Radiographics 1997; 17:129 (2) Henderson RJ et al, J Urol 1997; 157:1347 (3) Roy C et al, Br J Urol 1998; 71:977 (4) Schuster TG et al, AJR 2004; 183:1402

Tumeurs malignes à contenu graisseux Eléments diagnostiques: Calcifications +++ Large nécrose intra-tumorale avec petits foyers graisseux Association avec ADP et thrombus tumoral non graisseux D'une manière générale, se méfier d'un "AML" à croissance rapide…

Hélénon O et al, Radiology 1993; 188:429

Hélénon O et al, Radiographics 1997; 17:129

Schuster TG et al, AJR 2004; 183:1402