MALADIE DE BIERMER Journée de DES Octobre 2004

DEFINITION Gastrite chronique auto-immune qui évolue vers une atrophie fundique avec achlorhydrie résistante à la pentagastrine et malabsorption de la vitamine B12 par déficit en facteur intrinsèque.

EPIDEMIOLOGIE Prévalence 0,1% dans la population générale, 1,9% chez les plus de 60 ans. Prédominance féminine Prédisposition génétique ( 20% des parents du 1er degré en sont atteints)

PHYSIOPATHOLOGIE Rappels histoanatomiques: Glandes fundiques: cellules pariétales (FI, HCl), cellules principales (pepsinogènes I et II) et cellules endocrines ( cellules ECL, D, EC) Glandes antrales: cellules à mucus (pepsinogènes II) et cellules endocrines ( cellules G, D, EC) Rôle pathogène des anti cellules pariétales in vivo n’est pas démontré

Conséquences de l’achlorhydrie: Atrophie fundique > achlorhydrie, diminution du facteur intrinsèque et diminution du pepsinogène I et du ratio PG I / PG II Conséquences de l’achlorhydrie: Pullulation microbienne et augmentation des composés N-nitrosés cancérigènes Hypergastrinémie ( par perte du rétrocontrôle) et hyperplasie des cellules ECL ( Rc à la gastrine)

Rôle d’Hélicobacter Pylori: Discuté Prévalence de 58% d’infection HP chez des sujets asymptomatiques avec des anti cellules pariétales versus 39% chez population témoin ( p= 0,04) mais prévalence idem entre Biermer avéré et population générale :intervention d’HP à un stade précoce de la gastrite AI puis éradication spontanée du fait de l’achlorhydrie F. Presotto, Helicobacter Pylori infection and gastric autoimmune disease: is there a link?, Helicobacter 2003

Mimétisme antigénique entre épitopes d’HP et des épitopes de la pompe H+/K+. Possible déclenchement de la gastrite AI par l’infection HP chez des sujets génétiquement prédisposés. Amedeo Amedei, Molecular mimicry between HP antigens and H+/K+-ATPase in human gastric autoimmunity,J Exp Med oct 2003

CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC Carence en vitamine B12 avec ou sans anémie macrocytaire ( défaut de libération de la B12 et défaut de facteur intrinsèque) Carence martiale avec ou sans anémie microcytaire ( fer alimentaire sous forme de fer ferrique qui doit être transformé en fer ferreux pour être absorbé). Dans 25% des maladies de Biermer.

Bilan d’auto-immunité dans le cadre d’une endocrinopathie ( diabète type I et Ac anti cellules pariétales: 57% de maladie de Biermer) Découverte de polypes ou d’une tumeur gastrique ( gastrite atrophique pseudopolypoïde, polype hyperplasique, adénocarcinome, ECLome)

Découverte d’une hypergastrinémie( parfois > 100 fois la normale) Diarrhées chroniques Pullulation microbienne secondaire à l’achlorhydrie Association à une colite lymphocytaire

DIAGNOSTIC Porté sur un faisceau d’arguments: Existence d’une atrophie fundique Spécificités anatomopathologiques Signes d’auto-immunité Gastroscopie: disparition des plis muqueux et amincissement de la muqueuse gastrique, aspect en fond d’oeil

Anatomopathologie: Minimum 5 biopsies (2 fundiques, 2 antrales, 1 angulus) Atrophie fundique avec antre normal Infiltrat lymphoplasmocytaire, destruction des glandes fundiques (diminution du nombre de cellules pariétales et cellules principales), hyperplasie des cellules ECL Métaplasie intestinale, dysplasie

Gastrinémie, sérologie HP, NFS, vit B12, bilan martial, homocystéine Auto-anticorps: Anti cellules pariétales: Se 90%, peu spécifiques ( présents chez 15% des femmes de plus de 60 ans) Anti FI : Se<70%, très spécifique Type I: 70%, Ac de type bloquant Type II: 40%, Ac de type précipitant Recherche de maladies auto-immunes associées: diabète de type I, thyroïdite… Gastrinémie, sérologie HP, NFS, vit B12, bilan martial, homocystéine

Test de Schilling: plus utilisé Tubage gastrique: Achlorhydrie histaminorésistante ( pentagastrinorésistante) De moins en moins réalisé Recueil des sécrétions après injection de 6µg/kg IM de pentagastrine Test de Schilling: plus utilisé

Application pratique dans la maladie de Biermer? Marqueurs sériques: Dosage de la gastrine-17, du pepsinogène I, du pepsinogène II (en pré et post-prandial) Bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic d’atrophie gastrique et de sa topographie chez sujets dyspeptiques HP + VaananenH, non endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. A multicentre study, Eur J Gastroenterl Hepatol 2003 Aug Identification de la métaplasie intestinale chez des sujets HP + Urita Y, Serum pepsinogens as a predicator of the topography of intestinal metaplasia in patients with atrophic gastritis, Dig Dis Sci, 2004 May Application pratique dans la maladie de Biermer?

COMPLICATIONS Cancer gastrique: RR=2,4 Atrophie > métaplasie intestinale > dysplasie (10% des malades) Risque proportionnel à l’étendue de la métaplasie 8,4 % sujets avec métaplasie intestinale développent un cancer dans les 10 ans Whiting JL, the long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions, Gut 2002

ECLomes fundiques: RR=26 Secondaires à l’hypergastrinémie Associés à une hyperplasie des cellules ECL Asymptomatiques Multiples dans 57% cas, de petite taille ( <2 cm dans 99% cas), limités à la muqueuse ou à la sous-muqueuse dans 91% cas, métastases rares ( 2%) À l’endoscopie: lésions polypoïdes

Régression spontanée est possible Traitement: Tum < 1 cm: ttt endoscopique ou surveillance Tum > 2 cm: résection chirurgicale, gastrectomie Entre 1 et 2 cm: au cas par cas, apport de l’échoendoscopie? Octréotide retard: effet antiprolifératif Fykse V. Treatment of ECL cell carcinoids with octreotide LAR, Scand J Gastroenterol 2004 Jul Cancer épidermoïde de l’œsophage: RR=2 à 3

SURVEILLANCE But: détection précoce des lésions pré-néoplasiques et néoplasiques En l’absence de dysplasie ou de lésions néoplasiques lors de la 1ère endoscopie: gastroscopie et biopsies multiples tous les 3 à 5 ans Si dysplasie: contrôle précoce puis annuel Si tumeur carcinoïde initiale: endoscopie annuelle Intérêt de la surveillance de la gastrinémie et de la chromogranine A non évalué

TRAITEMENT Correction des déficits Apport de vitamine B12: 1 mg/mois IM 0,5 à 1 mg/j per os ( 1 à 2% de la B12 sous forme non liée est absorbée par diffusion passive dans le tube digestif, besoins quotidiens en B12 2 à 10 µg/j)

CONCLUSION Gastrite auto-immune Atrophie fundique Hypergastrinémie Risque d’adénocarcinome et de tumeur carcinoïde gastriques