1 Le développement des systèmes de santé dans les pays de lOCDE Lhistoire des systèmes de santé passe par lhistoire des politiques sociales visant à couvrir le risque maladie et par celles des professions médicales Plan 1.1. Les premiers développements 1.2. les principaux modèles dorganisation des systèmes de santé

les premiers développements Lémergence des systèmes de santé Si les hôpitaux existent depuis très longtemps, cest surtout au XIXème siècle que le développement des systèmes de santé va véritablement samorcer. Dune part avec la mise en place de politiques dassistance pour les malades les plus pauvres. Dautre part avec les progrès de la médecine et le renforcement du pouvoir des médecins.

Lémergence des systèmes de santé Les « hôtels dieux » mis en place dès le moyen âge, organisés et gérés par lEglise En Angleterre au XVIème siècle avec les lois sur les pauvres : responsabilité des autorités publiques locales. En France : cest avec la révolution française que lassistance remplace la charité. Gravure Hôtel-Dieu de Paris au XVIIème siècle

4 La Charte de la médecine libérale (30 novembre 1927) Le libre choix du médecin par le patient Le respect absolu du secret professionnel Le droit à des honoraires pour tout malade soigné Le paiement direct des honoraires par le patient, honoraires fixés librement par le médecin La liberté thérapeutique et de prescription Le contrôle des malades par la caisse, des médecins par le syndicat et la commission médicale darbitrage (pas de contrôle des médecins par les caisses) La représentation des syndicats de médecins dans les caisses.

5 Introduction aux systèmes de santé « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille, notamment pour lhabillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de […] maladie […] » Article 25 de la déclaration universelle des droits de lhomme par les Nations Unies en décembre 1948.

6 Les systèmes de santé Un système de santé organise la rencontre entre la demande et loffre de soins. Il sagit de donner les moyens financiers aux individus dobtenir un revenu de remplacement en cas de maladie et de pouvoir couvrir les frais engagés par la maladie. Il sagit aussi dorganiser la production des soins : les lieux de soins, les professions médicales, la production et la distribution des médicaments et autres technologies médicales

7 Les systèmes de santé Sous-système 1 Sous-système 2 Sous-système 3 Etat de santé Personnels et structures sanitaires Organismes de gestion et de financement Pr. Emile Levy Paris-Dauphine

Les principaux modèles dorganisation des systèmes de santé La généralisation des systèmes de santé est organisée après la seconde guerre mondiale. Lobjectif : garantir laccès de tous à la santé. Il sagit donc de ne pas faire dépendre laccès à la santé aux revenus des malades pour offrir à chacun les soins dont il a besoin. Il sagit aussi déviter la sélection des risques (antisélection).

Les principaux modèles dorganisation des systèmes de santé Pour atteindre un tel objectif deux voies se présentent lextension des assurances maladie à tous la mise en place dun service public de santé universel Les années 1950 à 1980 voient se développer deux types de systèmes de santé en Europe : les systèmes dassurance maladie les systèmes nationaux de santé. A ces deux grands modèles il faut ajouter les systèmes dassurance privée qui prévalent dans les pays qui nont pas choisi la voie dune couverture socialisée

Les systèmes dassurance maladie Le droit à la santé et à lassurance maladie constituent des attributs du travailleur et de ses ayants droit. La couverture du risque maladie est liée au statut de travailleur. Ce risque est géré par des caisses segmentées par professions, administré par les partenaires sociaux qui financent lassurance maladie par des cotisations assises sur les salaires et versées par les entreprises.

Les systèmes dassurance maladie LEtat fixe le cadre de leur action et redresse la situation en cas de déséquilibre financier. Lassurance est organisée séparément de la distribution des soins : les professionnels et les structures de soins sont indépendants des caisses avec lesquelles ils passent contrat.

Les systèmes dassurance maladie Ces systèmes souffrent de trois déséquilibres fondamentaux : par nature, ils génèrent des exclus des déséquilibres financiers de nature économique et démographique apparaissent ils génèrent une médecine à plusieurs vitesses

Les systèmes nationaux de santé Beveridge suggère en 1942 de développer des systèmes universels de protection sociale qui offrent à tous citoyens quels que soient leur statut et leur revenu, une protection sociale uniforme. Les travaillistes britanniques mettent ainsi en place le National Health Service en Ils seront suivis par les pays nordiques dans les années William Henry Beveridge, 1st Baron Beveridge (5 March 1879 – 16 March 1963)

Les systèmes nationaux de santé Ces systèmes reposent sur trois principes fondateurs dits des trois « U » : Universalité : tout citoyen est protégé contre les risques sociaux (quelle que soit sa situation professionnelle) Unité : une administration unique est chargée de gérer chaque risque Uniformité : chacun doit bénéficier des aides en fonction de ses besoins quel que soit son revenu. Ils comportent deux inconvénients majeurs : Un rationnement Un système privé en sus du système national public.

15 Le consensus européen Un consensus se dégage en Europe en faveur des principes suivants. ne pas laisser le marché réguler laccès aux soins obliger tout citoyen à sassurer faire payer chacun selon ses moyens plutôt que selon ses risques fournir des soins selon les besoins médicaux de chacun plutôt que selon sa contribution financière.

16 Les systèmes de santé en Europe Sources : B. Majnoni dIntignano, 2001.

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Les systèmes privés Le système public de protection sociale y est résiduel. Seules les personnes nécessitant des soins de grande urgence, les plus pauvres, les personnes âgées ou les invalides bénéficient dun soutien public en matière de santé, les autres devant recourir à un système dassurance privée, financé le plus souvent par les employeurs.

21 Les trois modèles définissent des lignes de partage sur beaucoup daspects de larchitecture des systèmes : Le mode de financement : impôts, cotisations sociales ou prime dassurance Le mode de gestion : Etat, caisse autonome, assureurs privés Les relations avec les structures et les professionnels (salariés, indépendants avec contrats collectifs, indépendants dans un système de négociations individuelles avec chaque assureur et mode de rémunération)

22 Cette typologie ne résume pas à elle seule la complexité des systèmes de santé. Chaque système est inscrit dans : une histoire un contexte politique une organisation sociale globale. Il en résulte des logiques dacteurs très différentes qui concernent notamment la place de lEtat et la participation du corps médical.

23 Au delà des grandes catégories, chaque système a sa spécificité. Elle peut se traduire par un système empruntant à plusieurs modèles comme le système français par exemple. Cette tendance à lhybridation sest accentuée. Evolution des systèmes de santé vers des modèles mixtes.

24 Conclusion Les résultats obtenus varient : Les systèmes nationaux de santé garantissent une grande égalité daccès aux soins et des niveaux de dépenses bas mais une qualité des soins parfois discutable et des files dattente. Les systèmes dassurance maladie permettent de garantir le choix du patient, le confort et souvent la qualité mais cest au prix de dépenses élevées et dinégalités. Le système américain est très performant technologiquement mais est caractérisé par de très fortes inégalités.