ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON

ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON Clinique: Très variable Ictère cutané, conjonctival Décoloration des selles Hypercoloration des urines Prurit Dépôts lipidiques: xanthomes Hépatomégalie

ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON Biologie: ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON Biologie: Augmentation: des acides biliaires +/- de la bilirubine conjuguée des GGT des PA et 5’N du Cholestérol Malabsorption des vit liposolubles

CHOLESTASES DU NOURRISSON L'objectif principal du diagnostic étiologique est d'affirmer ou d'éliminer une atrésie des voies biliaires.

I Cholestases intra et extra-hépatiques: 1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++ 1/20 000 naissances (10% avec polysplénie)

I Cholestases intra et extra-hépatiques: 1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++ Différents types anatomiques: Atrésie complète: simple reliquat vésiculaire et «chevelu» biliaire Atrésie incomplète: Résidu « kystique » au niveau hilaire (rare situation de Dc antenatal possible) et atrésie sous jacente Atrésie hilaire avec vésicule et bas cholédoque perméable

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++ Clinique: Naissance à terme, morphogramme normal Décoloration complète et permanente des selles: élément majeur Causes d’erreur: coloration par les urines, hydrolysat de protéines Recueillir et observer toutes les selles pendant quelques jours +++ Ictère parfois peu intense Hépatomégalie

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++ Examens complémentaires: Dc d’élimination (cf) mais évoqué par principe en première intention Biologie: Cholestase ictérique,cytolyse modérée Échographie: absence de vésicule malgré le jeûne, pas de structure biliaire ( pas de dilatation des VBIH) Cholangiographie rétrograde: peu disponible Histologie: Thrombi biliaires, néogénèse canaliculaire En pratique: confirmation par la laparotomie et la cholangiographie peropératoire

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++ Traitement chirurgical: Kasai: Hépatoporto-entérostomie Hépatoporto-cholecystostomie Importance pronostique majeure de la précocité du TT: % de « déjaunissement »: 70% avant 1 mois, 30 % après 3  mois Equipe chirurgicale « référencée » ? (GB) Survie à 5 ans: < 2/an: 24 % vs >20/an: 39%

AVB: facteurs pronostiques C Chardot et al: Hepatology 1999 Survie ss greffe Nb A 5 ans A 10 ans Kasai<45j 112 40,8% Kasai>45J 322 31,2% 25,7% Atrésie VBP 14 83,6% Kyste hilaire communiquant 28 64,2% 56,1% Atrésie complète 329 24,9% 20,7% Polysplénie + 38 13,8% 9,2% Polysplénie - 399 34,6% 30,3%

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++ Évolution post-opératoire: Échec précoce du Kasaï: Cirrhose biliaire : Nécessité de greffe hépatique avant 2 ans. Déjaunissement: Risques évolutifs: Angiocholites (risque de rejaunissement). Cholestase anictérique (prurit, xanthomes). Évolution cirrhogène: Insuffisance hépatique, HTP (Hémorragie digestive, shunt pulmonaire). Greffe à plus ou moins long terme. Importance de la prise en charge nutritionnelle

II Cholestases extra-hépatiques 1 Lithiase biliaire Cholestase fluctuante ou non: décoloration des selles fluctuante Contexte: Rarement néonatale immédiate Infection: néonatale (IMF), infection urinaire Mucoviscidose: test de sueur systématique Médicaments: Rocephine, nutrition parentérale Malformation sous-jacente de la voie biliaire. Diagnostic: Échographie: Image hyper echogène, cône d'ombre, dilatation sus jacente.

Cholangiographie transpariétale Lithiase enclavée Possibilité de pose de drain et de lavage « boue biliaire » Si pas d’anomalie de la VBP Risque infectieux +++ Probable CCBP

II Cholestases extra hépatiques: 2 Kyste du cholédoque Révélation néonatale rare. Ictère (fluctuant). Douleur abdominale (souvent "bâtarde"). Masse de l'hypochondre: (triade classique seulement 10-20% des cas). Angiocholite. Dc antenatal: 10% DOULEUR ICTERE 21 22 13 4 2 MASSE Stringer et al Arch Dis Child 1995 (78 cas)

2 Kyste du cholédoque Dc échographie: Dilatation kystique ou fusiforme du cholédoque +/- retentissement en amont Le plus souvent suffisant à l’indication chirurgicale Cholangiographie transpariétale ou endoscopique (peu possible avant 4 ans) Confirmation du diagnostic + CCBP. TT Chirurgical: Différents types anatomiques Anastomose hépatico-jéjunale (CCBP) Exérèse de la voie biliaire ( risque de cancérisation si TT conservateur)

Types de « kyste » du cholédoque

Canal Commun BilioPancréatique

Désorganisation des sphincter commun et sphincters propres du cholédoque et du wirsung Mélange des sécrétions et Agression de la muqueuse cholédocienne par les enzymes pancréatiques CCBP

II Cholestases extra hépatiques: 3 Sténose du cholédoque « Forme fruste de kyste du cholédoque » Révélation néonatale rare. Ictère (fluctuant).Douleur abdominale (souvent "bâtarde"). Angiocholite. Dc: Échographie: dilatation fluctuante +/- lithiase associée Cholangiographie: CCBP sous-jacent. TT Chirurgical: anastomose hépatico-jéjunale (CCBP)

Sténose du cholédoque Wirsung sténose CCBP

II Cholestases extra hépatiques: 4 Perforation de la voie biliaire Clinique: Ascite biliaire, ombilic verdâtre, épanchement sous hépatique. Intervalle libre après la naissance. Échographie: Épanchement, éventuellement dilatation de la voie biliaire. TT Chirurgical: Perforation à la jonction cystique-cholédoque.

III Cholestases intra hépatiques: 1Paucité ductulaire. Rapport VB/Espaces portes < 0.5 (n: 0.9 à 1.8) Syndrome d'Alagille: Cholestase fluctuante ou non, parfois complète Dysmorphie Cardiopathie (Sténose AP) Embryontoxon Anomalies vertébrales

Syndrome d’Alagille Génétique: 20p12. Jagged 1 Li L Nature genetics 1997 Oda Nature genetics 1997 Ductopénie (95%) (PBH ?) Dysmorphie (95%) Vertèbres (87%) Sténose AP (82%) Embryontoxon (89%) Néphropathie (40%)

Evolution hépatique Régression de l’ictère. Persistance du prurit +++ Emerick K Hepatology 1999 (92) Quiros-Tejeira JPGEN 1999 (43) Régression de l’ictère. Persistance du prurit +++ Xanthomes +++ Peu de risque d’HTP ou d’IHC Retard de croissance (génétique et/ou cholestase persistante) Greffe hépatique: 20 à 50% . ( Carcinome hépato-cellulaire.)

Risques évolutifs « extra-hépatiques » Emerick K Hepatology 1999: Mortalité: 16/92 Cardiopathie congénitale (15%) Hémorragie cérébrale (25%) Maladie hépatique (25%) 75% dépassent 20 ans. Pathologie vasculaire: HTA rénovasculaire. Anomalies aortiques etc. « accidents » vasculaires ( nécrose fémorale) Pathologie rénale: Acidose hyperchlorémique, mésangiose lipidique. 

III Cholestases intra-hépatiques: 1Paucité ductulaires. Paucités non syndromiques: Déficit en alpha 1AT Insuffisance hypopituitaire Mucoviscidose Maladie peroxysomale Cholangite sclérosante Trisomie 21 Infections: CMV, rubéole, syphilis congénitale Idiopathique

III Cholestases intra-hépatiques: 2 Hépatites « infectieuses » Bactériennes: Infections materno-fœtales Septicémies, ECUN Infections urinaires Foetopathies: Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès. (ToRCH). Pas le virus Hépatite B

III Cholestases intra hépatiques: 3 Cholestases génétiques Déficit en alpha1 antitrypsine: Tableau de pseudo AVB: Cholestase ictérique complète avec décoloration permanente des selles Pas de pic d'alpha 1 globulines. Dosage spécifique: taux < 0,5 g/l Phénotype ZZ . PBH non systématique: paucité ductulaire parfois associée

Déficit en Alpha 1 antitrypsine Génétique: 14q32.1. Gène Pi (protéase inhibitor) Allèle du déficit: Pi Z, Déficit sévère pour Pi ZZ Fréquence: 1/2 000 à 1/7 000 Atteinte hépatique: effet « hépatotoxique » de la rétention de « mutant » de molécule d ’a1AT. Atteinte respiratoire chez l’adulte: Absence d’inhibition de la protéolyse du tissu élastique Pas d ’atteinte précoce.

Sveger T. N Eng J Med 1976, 294 : 1316-21

Pronostic de l’atteinte hépatique Francavilla R (King ’s college) J Hepatol 2000 97 patients, 26 cirrhoses, 24 greffes Cholestase néonatale 21/26 (81%) vs 61/71 (86%) Ictère > 6 semaines: 18/21(86%) vs 34/61(56%) p<0.01 Facteurs Pc: ASAT initial (p < 0.0001) ASAT et GGT à 6 mois (p <0.001) , à un an (p < 0.0003) et 5 ans (p < 0.01) PBH initiale (cirrhose: p < 0.04) 95/97 vivants . 2 décès post greffe.

III Cholestases intra-hépatiques : 3 Cholestases génétiques Autres maladies métaboliques: Galactosémie (dosage de galactose 1P, OPH) Tyrosinémie (Chromatographie) Fructosémie (IHC, Hypoglycémie) Niemann Pick (surcharge) Maladie peroxysomale ( atteinte neurologique, paucité ductulaire). A part: Insufisance surrénale (hypoglycémies)

III Cholestases intra-hépatiques: 3 Cholestases génétiques Mucoviscidose Rarement révélée par cholestase NN. 0.7% des cholestases NN. Avec ou sans lithiase biliaire Pas de lien avec survenue ultérieure d'une cirrhose biliaire multifocale Dc: Test de la sueur

III Cholestases intra-hépatiques: 3 Cholestases génétiques Cholestase familiale fibrogène (Byler). Ictère avant 3 mois: 50% des cas Dc différentiel: cholestase néonatale bénigne Évoquer si: Consanguinité Hépatomégalie ATCD dans la fratrie Ictère et prurit intenses GGT nles, cholestérol Nl ou bas

III Cholestases intra-hépatiques: 3 Cholestases génétiques Déficits de synthèse des acides biliaires Delta 4 3 oxosteroid 5 beta réductase 3beta hydroxy C27steroid deshydrogénase Évoquer si: Tableau clinique de cholestase avec insuffisance hépatocellulaire d’installation rapide Consanguinité ou ATCD dans la fratrie Pas d’augmentation des GGT et des acides biliaires sériques (acides cholique et chenodesoxycholique) Diagnostic par Chromatographie des AB en phase gazeuse et spectrométrie de masse sang et urines

III Cholestases intra-hépatiques: 4 Cholestase néonatale bénigne Contexte de souffrance périnatale (RCIU, SFA) Ictère précoce Décoloration transitoire et partielle des selles Hépatomégalie modérée Augmentation franche des GGT PBH: Hépatite à cellules géantes Absence d'autres causes Guérison sans séquelles Méfiance: ce n'est pas une entité bien nette !!!

CONDUITE PRATIQUE 1 Etape clinique 1 Tout ictère à 15 jours de vie est suspect y compris en cas d’allaitement maternel Antécédents: Consanguinité Grossesse (sérologies, infection) Période périnatale: morphogramme, hypoglycémies, SFA, hémolyse, TT

CONDUITE PRATIQUE 1 Etape clinique 2 Chronologie de l’ictère et de la décoloration des selles Aspect des selles: décoloration complète ou non, permanente ou non dans des conditions strictes d’observation (hospitalisation, lait, TR si besoin) Hépatomégalie ( ferme: AVB)

CONDUITE PRATIQUE 1 Etape clinique 3 Dysmorphie: front bombé, yeux enfoncés, hypertélorisme Autres signes: splénomégalie, ascite, cardiopathie, situs inversus, cri aigu, état neurologique, micropénis, diarrhée graisseuse,etc.

CONDUITE PRATIQUE 2: paraclinique Radio du rachis: vertèbres papillon Examen OPH: Embryontoxon Choriorétinite ou Rétinite de maladie métabolique Echographie: Kyste et dilatation des VBIH ou Lithiase Polysplénie Test de la sueur ECBU, bilan infectieux (sérologies ToRCH) Dosage alpha1antitrypsine Bilan métabolique selon le contexte ( IHC)

CONDUITE PRATIQUE 3 AU TERME DU BILAN ET DE L’OBSERVATION DES SELLES +++ Selles constamment décolorées et pas de cause retrouvée ( Allagille, Déficit en alpha 1, mucoviscidose, kyste cholédoque): indication de laparotomie Doute dans 10%: PBH: si Fibrose porte, néogénèse canaliculaire, thrombi biliaires: dc d’AVB non éliminé: chirurgie