Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE Serge BLOND Clinique de Neurochirurgie Centre d’ Evaluation et de Traitement de la Douleur Hôpital Roger Salengro – C.H.R &U. de Lille

→ la Douleur Aigue : dérèglement de l’homéostasie → la Douleur Chronique : modèle bio-psycho-social → Douleur et Soins Palliatifs

LES RECHERCHES SUR LA DOULEUR A TRAVERS LES AGES Les médecins: analyse de la séméiologie . Les philosophes: un statut original parmi les sensations . Les moralistes: une rançon de la condition humaine . Les physiologistes: nature de l’information nociceptive . Les thérapeutes: exploitation de découvertes empiriques

« L’étude de la Douleur conduit à une Médecine humaine en tous ses gestes » René LERICHE - 1940

La Douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion.

« La Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en référence à une telle lésion » → rupture de la dichotomie classique → phénomène central : apprentissages antérieurs, les motivations actuelles, les anticipatoires → incertitude du rapport : « Dommage tissulaire / Intensité de la Douleur » → Composante sensori-discriminative et affective sur un même plan

La Douleur est un phénomène central Sensation et Emotion Douleur physique et Souffrance morale Rupture de la dichotomie classique : Organique / Psychogène Douleur induite ou entretenue par le Système Nerveux Central : - le mauvais traitement d’une douleur aigue peut faire le lit d’une douleur chronique - une Douleur peut en cacher une autre ! - la mémoire de la Douleur

D Different systems S I perceptive discrimination S I I « first » pain Cingular gyrus Attention emotion behavior S I perceptive discrimination D S I I « first » pain Insula ant emotion amygdala Inhibitory descending pathways Different systems 1

DOULEUR CHRONIQUE Douleur Aigue : Signal – symptôme Mal nécessaire Douleur Chronique : Syndrome Douleur Angoisse – Dépression Situation d’échec

LA DOULEUR CHRONIQUE Situation d’échec pour le malade et le médecin . Consommation irrationnelle de médicaments . « Shopping de médecins » « Docteur, essayez n’importe quoi, ça ne peut pas être pire » « Docteur, j’ai tout essayé, rien ne fait »

LA DOULEUR CHRONIQUE EVALUATION : Facteurs sensori-discriminatifs Facteurs cognitifs Facteurs comportementaux Facteurs émotionnelles et psychologiques Facteurs culturels et ethniques Facteurs socio-professionnels Facteurs religieux

LE LANGAGE DE LA DOULEUR Douleur rhumatismale: sourde, rongeante Migraine: battante, pulsatile Névralgie du trijumeau: éclair, coup de poignard Lésion nerveuse périphérique: brûlure Musculaire: crampe, torsion Lésion viscérale: colique, torsion

Le langage et la Douleur « Dis-moi comment tu souffres, je te dirai qui tu es » A. De Musset - Expression - Communication - Revendication

Physiopathogénie des douleurs chroniques Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive Douleurs neuropathiques : périphériques ou centrales Douleurs par dysfonctionnement sympathique Douleurs psychogènes

Traitement des douleurs par excès de stimulation nociceptive Les 3 paliers de l’O.M.S. Le premier palier repose sur une prescription d’antalgiques non opioïdes Le deuxième palier est constitué par les antalgiques opioïdes faibles Le troisième palier est représenté par les opioïdes forts ( Morphine et Fentanyl)

Morphine et douleurs chroniques non cancéreuses Le contrat thérapeutique Ce n’est pas une prescription à effectuer en urgence ! Evaluation multifactorielle de la douleur replacée dans le contexte étiologique et physiopathogénique Un seul médecin prescripteur +++ Objectifs clairement affirmés : « Ce n’est pas une fin en soi » Protocole thérapeutique compris et accepté par le patient. Surveillance régulière. Exclusion formelle de tout comportement addictif

DOULEURS NEUROPATHIQUES Périphériques : lésions distales par rapport au ganglion spinal . - Douleurs post-zostériennes; lésions nerveuses périphériques; neuropathies diabétiques ou toxiques; polyneuropathies sensitives d’origine industrielle et/ou environnementale ou d’originemédicamenteuse; sciatalgies neuropathiques; douleurs post- amputation. Centrales : lésions proximales par rapport au ganglion spinal. - Avulsions radiculaires; souffrance médullaire - Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques

DOULEURS NEUROPATHIQUES Fond douloureux permanent : brûlure . Paresthésies, dysesthésies . Sensation d’engourdissement pénible ou d’ onglée . Paroxysmes hyperalgiques spontanés: décharges électriques . Allodynie, hyperpathie, hyperalgésie . Influence du frôlement, des modifications thermiques .

DOULEURS NEUROPATHIQUES Examen Clinique : Troubles sensitifs élémentaires dans le territoire douloureux : anesthésie ou hypoesthésie de type thermoalgique ou lemniscal ou globale . Hyperalgésie : réaction exagérée du système nociceptif : - par abaissement du seuil de la douleur : allodynie au tact fin, à la pression , au chaud et/ou au froid . - par réponse exagérée au-delà du seuil nociceptif : hyperpathie ( sommation temporelle et spatiale)

LES ANTIDEPRESSEURS Activité antalgique indépendante de leur action thymoanaleptique. Blocage de la recapture des monoamines ( noradrénaline et sérotonine)  renforcementdes mécanismes inhibiteurs descendants . Action sur les récepteurs NMDA, récepteurs opiacés, les canaux sodiques, l’adrénaline et les récepteurs alpha 2 adrénergiques .

LES ANTIEPILEPTIQUES Bloqueurs des canaux sodiques - réduction des activités ectopiques (douleurs périphériques) - Carbamazépine : effets indésirables, interactions médicamenteuses,surveillance biologique +++ - Oxcarbazépine: kétoanalogue de la carbazépine; 600- 1200mg/j.;moind’interactions médicamenteuses. moins derisqueshépatiqes ou hématologiques; hyponatrémie et effets centraux identiques. - Lamotrigine : inhibition de la libération de glutamate  sensibilisation centrale ; 200-500mg/j ; rash cutané (titration très lente) - Topiramate : canaux sodiques et calciques; polyneuropathies diabétiques ? Effets indésirables cognitifs (titration très lente)

LES NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTALGIQUES Inhibiteurs des récepteurs NMDA : Kétamine, dextrometorphan, amantadine Antagonistes des récepteurs des neuropeptides Antagonistes sélectifs des récepteurs nicotiniques . Bloqueurs des canaux calciques . Dérivés cannabinoïdes Inhibiteurs des enképhalinases Agonistes des récepteurs alpha 2

NEUROMODULATION

NEUROPATHIES ET PERTURBATIONS SYMPATHIQUES Sensibilisation anormale aux catécholamines après lésion nerveuse totale ou partielle. Expression anormale des récepteurs au niveau des ganglions rachidiens et des bourgeons de régénération. Interactions anormales entre afférences somatiques et système sympathique

SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE SDRC I 4 POINTS DONT LES 3 DERNIERS SONT ESSENTIELS: 1. Présence d’un évènement nociceptif initiateur ou d’une cause d’immobilisation 2. Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie telle que la douleur est disproportionnée par rapport au stimulus déclenchant 3. Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse 4. Diagnostic éliminé par l’existence d’autres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994

SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE SDRC II LES 3 POINTS SONT ESSENTIELS: Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie après une lésion nerveuse non nécessairement limitée au territoire neurologique correspondant Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse Diagnostic éliminé par l’existence d’autres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994

SYNDROMES DOULOUREUX REGIONAUX COMPLEXES Incertitudes physiopathogéniques  terminologie changeante : RSD ,SMP, CRPS de type I ou II. Intrication étroite de facteurs biophysiques et psycho-sociaux  approche globale . Prise en charge thérapeutique associant médicaments, physiothérapie adaptée et psychothérapie . Evaluation difficile des résultats: séries limitées, critères d’inclusion hétérogènes, suivi insuffisant, absence de randomisation…..

DOULEURS PSYCHOGENES Evénements concomitants de vie personnelle contribuant à la genèse et à l’entretien des douleurs . Topographie inhabituelle ou particulière des douleurs . Description imagée, détaillée et luxuriante. Discordance plaintes / comportement .  Diagnostic difficile : affirmer une telle certitude en évitant la multiplication des examens complémentaires

« La lutte contre la Douleur est une usure… Consentir à la souffrance est une sorte de suicide lent…Il n’y a qu’une seule douleur qu’il soit facile à supporter, c’est celle des autres. » René LERICHE La Chirurgie de la Douleur

Parler et surtout faire parler le patient « Le malade est le meilleur expert de sa douleur » Reconstituer l’histoire de la douleur et la nature des traitements entrepris : anamnèse et enquête thérapeutique Donner au patient le sentiment « d’être crû » à propos de la réalité de sa douleur et de sa souffrance Se garder de toute réaction d’agacement ou de suspicion vis à vis du patient malgré le caractère rebelle de sa douleur Éviter de tomber dans le piège : organique/psychiatrique

« D’abord, à quoi ca sert, les mots pour tout ce qu’il y a de vraiment senti en douleur ? Ils arrivent quand c’est fini, apaisé. Ils parlent de souvenirs impuissants ou menteurs . » Alphonse DAUDET - La Douleur

DOULEUR CHRONIQUE Douleur Aigue : Signal – symptôme Mal nécessaire Douleur Chronique : Syndrome Douleur Angoisse – Dépression Situation d’échec

LA DOULEUR CHRONIQUE Situation d’échec pour le malade et le médecin . Consommation irrationnelle de médicaments . « Shopping de médecins » « Docteur, essayez n’importe quoi, ça ne peut pas être pire » « Docteur, j’ai tout essayé, rien ne fait »

LA DOULEUR CHRONIQUE Troubles du sommeil et fatigue Irritation Sensibilité à la douleur Anorexie et perte de poids Baisse de l’activité Incapacité de travailler Problèmes financiers Isolement Etat dépressif

LE LANGAGE DE LA DOULEUR Douleur rhumatismale: sourde, rongeante Migraine: battante, pulsatile Névralgie du trijumeau: éclair, coup de poignard Lésion nerveuse périphérique: brûlure Musculaire: crampe, torsion Lésion viscérale: colique, torsion

Le langage et la Douleur « Dis-moi comment tu souffres, je te dirai qui tu es » A. De Musset - Expression - Communication - Revendication

Le langage et la Douleur « Dis-moi comment tu souffres, je te dirai qui tu es » A. De Musset - Expression - Communication - Revendication

Physiopathogénie des douleurs chroniques Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive Douleurs neuropathiques : périphériques ou centrales Douleurs par dysfonctionnement sympathique Douleurs psychogènes

Evolution des idées sur le thème de la Douleur … Transmission cablée d’un message nociceptif depuis la périphérie jusqu’au cerveau !  vision très cartésienne mais aussi très réductrice …  système inerte avec relation directe « Nociception – Perception – Réaction » Pas de cablage électrique répondant en fonction du voltage  Douleur : phénomène uniquement périphérique !  Traitements possibles : couper les voies de transmission ou détruire « le Centre de la Douleur » !!

La Douleur est une sensation complexe Une place particulière au sein de la physiologie des systèmes sensoriels : informer le cerveau de l’état de l’environnement externe et interne de l’organisme. - niveau de codage souvent insuffisant ou défaillant - pas de relation stricte entre le stimulus causal et la sensation résultante - objectif initial : mécanisme de défense et de protection  c’est un mal nécessaire - Mais : implication étroite de facteurs affectifs, émotionnels et culturels

La Douleur Chronique : un événement bio-psycho-social - Les échelles d’auto-évaluation globale : - échelle visuelle analogique - échelle numérique - échelle verbale - Les questionnaires d’adjectifs : une analyse du langage de la Douleur - Les échelles comportementales : une évaluation du retentissement de la douleur sur la vie quotidienne

Evaluation d’un Syndrome Douloureux Chronique Le langage et le comportement « La plus humble écolière amoureuse a Shakespeare et Kents comme porte-parole, mais dès que l’on tente de décrire un mal de tête à un médecin, le langage se tarit » Virginia Woolf, On being III

LE LANGAGE DE LA DOULEUR Distinction Douleur ressentie / Douleur exprimée . Appel au secours, imploration, revendication . Représentation symbolique de la douleur : - analysée, critiquée - admiseou rejetée - vécue en fonction des normes culturelles

« D’abord, à quoi ca sert, les mots pour tout ce qu’il y a de vraiment senti en douleur ? Ils arrivent quand c’est fini, apaisé. Ils parlent de souvenirs impuissants ou menteurs . » Alphonse DAUDET - La Douleur

L’ EXPRESSION DE LA DOULEUR : LANGAGE ET COMPORTEMENT « Un être simple ne se plaint pas comme un compliqué, un inhibé comme un prolixe,un sensible comme un réaliste et un poète comme un pragmatique »

« D’abord, à quoi ca sert, les mots pour tout ce qu’il y a de vraiment senti en douleur ? Ils arrivent quand c’est fini, apaisé. Ils parlent de souvenirs impuissants ou menteurs . » Alphonse DAUDET - La Douleur

LE LANGAGE DE LA DOULEUR « Malheur au malade qui dit mal son mal » « Honni soit le médecin qui mal le panse »

Parler et surtout faire parler le patient « Le malade est le meilleur expert de sa douleur » Reconstituer l’histoire de la douleur et la nature des traitements entrepris : anamnèse et enquête thérapeutique Donner au patient le sentiment « d’être crû » à propos de la réalité de sa douleur et de sa souffrance Se garder de toute réaction d’agacement ou de suspicion vis à vis du patient malgré le caractère rebelle de sa douleur Éviter de tomber dans le piège : organique/psychiatrique

LA DOULEUR CHRONIQUE Situation d’échec pour le malade et le médecin . Consommation irrationnelle de médicaments . « Shopping de médecins » « Docteur, essayez n’importe quoi, ça ne peut pas être pire » « Docteur, j’ai tout essayé, rien ne fait »

LA DOULEUR CHRONIQUE Situation d’échec pour le malade et le médecin . Consommation irrationnelle de médicaments . « Shopping de médecins » « Docteur, essayez n’importe quoi, ça ne peut pas être pire » « Docteur, j’ai tout essayé, rien ne fait »