C. MARIETTE LILLE Ateliers de Cancérologie Digestive CANCER DU CARDIA C. MARIETTE LILLE Ateliers de Cancérologie Digestive

OBSERVATION H, 69 ans, dysphagie depuis 2 mois, - 5kg, ASA 2 BEG (89kg, 1m66). ATCD: HTA, thyroïdite. EFR, ACE, CA 19-9: normaux fibro: lésion polypoïde, ulcérée, sténosante, franchissable, 37cm AD  3cm PC. Pas EBO. ADK bien diff. pas TOGD us T3N+ non franch, gg cm esp infra médiastinal inf + 2 gg 15mm coeliaques

TDM thoracique

TDM abdominale

TDM abdominale

Quelle est votre attitude vis à vis du nodule pulmonaire?

1. Négligence? 2. Ponction sous TDM? 3. TEP? 4. Exérèse sous thoracosopie? 5. Exérèse par thoracotomie?

ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE PULMONAIRE Ne peut être négligé car image unique, centimétrique, interstitielle, périphérique, au contact d’un vaisseau, à limites nettes, à l’emporte pièce (42% nodules < 2cm = méta*)  en faveur d’une lésion secondaire Coupes fines, millimétriques, haute résolution, en fenêtres parenchymateuse et médiastinale pour lésion calcique ou graisseuse (hamartochondrome) Potentiellement ponctionable sous sontrôle TDM mais difficulté technique du fait de la taille (cytoaspiration++ > True Cut) + risque d’ensemencement potentiel. Anapath *Kostakoglu et al. Radiographics 2003

ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE PULMONAIRE TEP - place dans le bilan dg d’un nodule pulmonaire pb taille nodule, mais Se 92%, Sp 90% pour 1 à 4cm* si + = en faveur méta. Sinon n’élimine pas le dg nécessité preuve anapath si non contributif, exérèse sous thoracoscopie exérèse lors de la thoracotomie *Kostakoglu et al. Radiographics 2003

ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE PULMONAIRE EN PRATIQUE  ponction par cytoaspiration sous TDM + anapath. si non contributif, exérèse sous thoracoscopie + anapath.

Quelle stratégique thérapeutique proposez-vous Quelle stratégique thérapeutique proposez-vous? (lésion pulmonaire = hamartochondrome)

1. Chimiothérapie exclusive? 2. Radiochimiothérapie exclusive? 3. Chirurgie seule? 4. Chimiothérapie néoadjuvante? 5. Radiochimiothérapie néoadjuvante?

STRATEGIE THERAPEUTIQUE Tumeur Pas TOGD mais fibro avec rétrovision peut suffire ADK cardia type II de Siewert étendu sur oeso et PC gastrique, en fait plutôt I, II, III, à atteinte oeso prédominante ctT3N+ (> 30cm diam+gg) et usT3N+ (notamment à cause non franch) GG coeliaques (non vus), non métas dans contexte cancer cardia

Morphologique : FOGD, TOGD, Scanner constatations peropératoires Cancer du cardia: classification de Siewert Morphologique : FOGD, TOGD, Scanner constatations peropératoires Centre de la tumeur : Siewert 1 : + 1 à + 5cm Siewert 2 : - 2 à +1cm Siewert 3 : - 5 à -2cm

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

STRATEGIE THERAPEUTIQUE Patient opérable sans tare particulière pouvant supporter CT et/ou chir en particulier thoraco (ASA2) 69 ans, pas amaigrissement maj (< 10%) surcharge pondérale (dénutrition bio++)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE Place du traitement néoadjuvant survie à 5 ans après chirurgie seule = 30% avantages théoriques ttt néoadj : réduction tumorale pour permettre plus fq et plus facilement résection R0, ttt précoce microméta infraclin, sélectionner tumeurs chimiosensibles pouvant justifier d’une CT adj après exerèse chir, améliorer survie peu d’études spécifiques sur ce cancer : inclus dans des essais de cancer de l’oeso ou de l’estomac

STRATEGIE THERAPEUTIQUE CT versant oeso: cancers du cardia semblent plus chimiosens que cancers gastriques* nombreuses études de phase II, résultats globaux montrent une réponse objective chez 17 à 66% des malades avec 3 à 10% de réponse complète histo. 50% à 100% des malades inclus étaient opérables après CT, avec un taux de résécabilité de 10 à 90%. 9 études randomisées incluant 36 à 400 malades, place de la CT restait limitée *Rougier et al Eur J Cancer 1994

STRATEGIE THERAPEUTIQUE ++MRC 2002* : 802 patients, 66% ADK comparant 2 cures 5FU-Cis à chirurgie seule. Résection R0 : 60% vs 54% (P<0,001), pas de différence en terme de mortalité, morbidité, médiane survie 13,3 vs 6,8, p<0,004, avec réduction risque DC de 21%. Mais 82 cardias seulement. * NEJM 2002

STRATEGIE THERAPEUTIQUE Versant estomac nombreuses études de phase II ont montré efficacité CT néoadj dans cancer de l’estomac avancés avec 5FU-Cis++, + récemment taxanes, irinotécan 3 études randomisées 2, avantage en terme de résécabilité *, ** 1 +++, protocole FAMTX (toxique et maintenant obsolète) : aucun avantage *** étude MAGIC + 2 études européennes en cours. *Kang et al. Proc Am Soc Clin Oncol 1992 **Yonemura et al. World J Surg 1993 *** Songun et al. Eur J Cancer 1999

STRATEGIE THERAPEUTIQUE RCT versant oeso: 2 phases III ont inclus des ADK *, ** oeso pas d’intérêt dans la littérature sauf essai de Walsh (2 cures 5FU+Cis +40Gy sur 4 semaines vs chir seule) avec survie à 3 ans 32% versus 6% (P = 0,001), mais tous les malades pas pris en compte et survie groupe témoin anormalement basse.  donc l’utilité de la RCT néoadj pas prouvée, prescription licite que dans le cadre d’essai thérap *Urba et al J Clin Oncol 2001 **Walsh et al NEJM 1996

STRATEGIE THERAPEUTIQUE Versant estomac Aucun essai randomisé

STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN PRATIQUE essai : FNCLCC-FFCD 9703 : chir seule vs CT préop (FU- CDDPx2)  sinon CT néoadjuvante 2 cures 5FU-Cis selon MRC en UCP si dysphagie importante adjonction RT concomitante

Quel type de résection chirurgicale envisagez-vous?

1. Oesogastrectomie polaire supérieure avec anastomose intrathoracique (Lewis-Santy)? 2. Oesogastrectomie polaire supérieure avec anastomose cervicale transhiatale (OST)? 3. Gastrectomie totale? 4. Oesogastrectomie totale avec plastie jéjunale intrathoracique? 5. Oesogastrectomie totale avec coloplastie et anastomose cervicale?

TRAITEMENT CHIRURGICAL Exérèse oesogastrectomie polaire sup + gastroplastie médiastin post + anastomose sommet thorax OU ++ oesogastrectomie totale avec recoupe oeso 8 à 12 cm* au-dessus +anstomose oesojej ou oesocol, ++ abord abdo et thx, anastomose intrathx sous la crosse de l’azygos terminolat manuelle + anse en Y de 60cm extempo marges resection sup et inf exérèse R0, monobloc +/- plèvre, piliers diaph + nodule pulmonaire droit * Mariette Eur j surg oncol 2003

TRAITEMENT CHIRURGICAL OGPS OGT

TRAITEMENT CHIRURGICAL

TRAITEMENT CHIRURGICAL Curage Travaux *,**: 30% de cancers du cardia Curage médiastinal inf jusqu’aux gg intertrachéobronchiques, gg paracardiaux et curage D2 (premier relais gastrique+coro+coel+hep commune+splen au bord sup pancréas+sus et sous pylor en cas de gatsrectomie tot) Pas SPC de principe Splénectomie si gg art splen macroscopiquement positifs Pour cardia versant oeso : 15 gg à analyser dont 6 méd Pour cardia versant estomac : 25 gg à analyser  *Bonenkamp et al (NEJM 1999) **Cushieri et al (Lancet 1996)

TRAITEMENT CHIRURGICAL Gestes associés cholécystectomie jéjunostomie +/-

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN PRATIQUE exérèse R0, monobloc par abord abdo + thx oesogastrectomie totale, recoupe oeso 8cm extempo marges curage D2 anse Y > 60cm anastomose TL oesojej ITHX sous crosse azygos exérèse nod pulm, cholecystectomie, jéjunostomie

Réalisez-vous un traitement complémentaire et si oui, lequel?

1. Pas de traitement adjuvant? 2. Chimiothérapie adjuvante? 3. Radiochimiothérapie adjuvante? 4. Radiothérapie adjuvante? 5. Immunothérapie?

ANAPATH pT2N+ (4N+/26N) < 20%, ganglions premier relai (2 pc, 2 gc), curage satisfaisant R0 colloide 50%, bien diff 50%

TRAITEMENT ADJUVANT CT Versant oeso: Aucune étude randomisée n’a mis en évidence un bénéfice de survie à la CT postop *, **, *** *Ando et al. JTCS 1997 ** Pouliquen et al. Ann Surg 1996 ***Ando Asco 2000

TRAITEMENT ADJUVANT Versant gastrique 4 méta-analyses ont montré une tendance favorable en terme de survie (Pignon et al. J Clin Oncol 1994, Earle et al. Eur J Cancer 1999, Mari et al. Ann Oncol, Panzani et al. Ann Oncol 2000) mais 2 essais récents négatifs (Ducreux et al. Proc Am Soc Clin Onc 2000, Bajetta et al. Ann Oncol 2002) pas d’argument formel pour recommander immunothérapie postop (Cirera et al. J Clin Oncol 1999, Hattori et al. Jpn J Surg 1990)

TRAITEMENT ADJUVANT RT ou RCT Versant oeso: 3 essais négatifs radiothérapie seule (Tenière et al. Surg Gynecol Obstet 1991, Fok Surgery 1993, Zieren World J Surg 1995)

TRAITEMENT ADJUVANT Versant gastrique: 2 essais négatifs pour la RT seule * RCT ** 1 cure Fufol puis RCT (2 cures + 45Gy en 5 semaines) puis 2 cure Fufol : avantage en terme de survie dans groupe traité (médiane 36 vs 27 mois, mais 64% patients ont reçu ttt prévu, 50% n’ont pas eu une résection gastrique correcte (curage), toxicité++, et survie dans groupe traité par chir seule n’était que de 25% à 5 ans  à ne retenir qu’en cas de chirurgie non optimale (R1 ou R2 ou curage insuff). *Allum et al. Br J Cancer 1989 ** Mac Donald et al. NEJM 2001

pas de traitement adjuvant car: EN PRATIQUE pas de traitement adjuvant car: Mac Donald a été évalué dans l’ADK gastrique, 20% de cardia Curages n’étaient généralement pas de type D2 Exérèse complète, nb de gg analysé > 25 Pas de données spécifiques sur la cardia Contingent colloïde n’est pas un facteur pronostique indépendant et n’est donc pas à prendre en compte dans la stratégie thérapeutique. Toxicité potentielle chez patient de 69 ans, ASA2