Intoxication tabagique et anesthésie Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif

Introduction Le tabagisme est un facteur de risque de complications périopératoires L’arrêt du tabac diminue t-il le risque de complications ? Cette période peut elle être utilisée pour arrêter de fumer ? Quelles sont les modalités du sevrage : durée, substitution, tabacologue …

% de fumeurs par sexe et par âge Homme Femme Sources : sondage Seita 1953 et Insee 1980,1990,2001)

Le tabac en phase postopératoire Le CO se fixe sur l’Hb  baisse du transport en O2  altération de la cicatrisation. Nicotine  vasoconstriction. Altération de l’endothélium vasculaire Altération de la cicatrisation Blocage des enzymes de la réparation cellulaire Réduction de la fonction leucocytaire Activation de la coagulation (plaquettes, fibrinogène, viscosité).

Après chirurgie, les fumeurs ont une  de leur risque de complications Pulmonaire, CV, infectieuse, cicatrisation. Pseudarthrose Admission en soins intensifs Mortalité hospitalière Durée d’hospitalisation

Tabac et risque opératoire Le risque de complications pulmonaires pour un fumeur est 4 fois > à celui d’un non fumeur. Bluman LG, Chest1998;113:883-89 CO >35 ppm  augmentation de l’incidence peropératoire de sous décalage du ST et d’augmentation du travail cardiaque. Woehlck HJ, Anesth Analg 1999 ;89 :856-60.  du taux d’infection du site opératoire  du risque d’éventration Sørensen LT Arch Surg 2005;140:119-123

Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8 Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with nonsmokers receiving desflurane Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8

Facteur de risque Odds ratio Complications respiratoires chez les enfants ayant une infection des VAS Facteur de risque Odds ratio Secrétions abondantes 14,8 Intubation si âge < 5 ans 13,5 Prématurité 7,2 Congestion nasale 6,0 Tabagisme parental 5,6 Hyper-réactivité des VA 4,9 Chirurgie des VAS 4,1 Tait AR Anesthesiology 2001;95:299-306

Tabagisme passif (enfant) et sensibilité laryngée 42 40 33 < 10 10 - 40 ³ 40 Urine Cotinine (ng/ml) Skolnick ET, Anesthesiology 1998;88:1144-53 30 Patients with adverse respiratory events (%) 24 20 10

Il apparaît logique de proposer l’arrêt préopératoire du tabac. Jusqu’en 2001, pas d’étude prospective sur l’intérêt de l’arrêt préopératoire du tabac !

Preoperative smoking intervention Moller, Lancet 2002; 359: 114-17

The risk of development of impaired wound healing started to decrease in patients who stopped smoking 1-4 weeks before surgery. Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp 892-896

Consolidation des greffons vertébraux Augmentation du risque de pseudarthrose chez le fumeur. Pas d’effet de l’arrêt préopératoire mais efficacité de l’arrêt postopératoire (Glassman SD, Spine 2000;25:2608-15). Effets bénéfiques de l’arrêt pré et postopératoire (Andersen T, Spine 2001;26:2623-8).

Effets à long terme de l’arrêt du tabac Etude de suivi sur 20 ans (1,041 patients après pontage coronaire), arrêt du tabac après la chirurgie Augmentation de la mortalité chez le fumeur impénitent (68%) Augmentation du risque CV (75%) et du N° de ré-intervention (41%). van Domburg R, J Amer Coll Cardiology 2000;36:878-83 Diminution de la mortalité de 36% après arrêt du tabac chez le coronarien. Critchley J,. JAMA 2003;290:86-97.

Timing of smoking cessation and pulmonary complications Never smoke: OR = 1.03 Never stop: OR = 4.2 - 5.5 > 5 weeks: Reduction of the risk: OR = 2.1- 2.9 < 4 weeks: Increase of the risk: OR= 6.7 (Rôle de l’hypersecretion bronchique). Nakagawa M, Chest 2001; 120: 705-10 Bluman LG, Chest 1998; 113: 883-9.

Durée du sevrage tabagique et complications postopératoires Chirurgie cardiaque (33%) Warner MA, Mayo Clinic Proc 1989;64:609-16 : < 2 mois : 57%, > 2 mois: 11.7%, > 6 mois: 11.1%, jamais fumé: 11.9% Chirurgie pulmonaire (13%) Vaporciyan A, Ann thor surg 2002;73:420-5 : Les patients qui ont arrêté de fumer moins d’un mois avant l’opération ont un risque x par 2,7 de complications pulmonaires. Chirurgie colorectale Sørensen L. Colorectal disease 2003;5:347-52 : < 1 mois pas de modif du taux de complications totales

Durée de l’arrêt du tabac (Rigotti NEJM) Délais Bénéfices attendus 12-24h Diminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O2. réduction ischémie myocardique 48-72h Diminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire 1 -2 semaines Réduction de la bronchorrhée après une phase d'hyper production 4-6 semaines Amélioration des EFR 6-8 semaines Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments 8-12 semaines Réduction globale de la morbidité respiratoire post-opératoire Quel est le bénéfice à long terme ? récidive de 50 % a 6 mois avec ou sans aide au sevrage

Arrêt tabac en préopératoire immédiat Sujet de polémique Pas de risque vis à vis du risque « estomac plein » Risque sur la réactivité des VAS Non démontré chez l’adulte En pratique, pas de contre indication à l’anesthésie lorsque le patient vient de fumer.

Effects of nicotine replacement therapy Placebo Active Stess, Σ withdrawal Numeric stress score Nicotine withdrawal score 3.8 ± 3.5 0.7 ± 0.7 3.6 ± 2.9 1.2 ± 0.9 Cigarette use D+30 Abstinence Δ Cigarettes/D 25% -11 ± 10 29% -15 ± 7 p < 0.05 Cigarette use D+180 15% -8 ± 10 9% -9 ± 11 Warner DO Anesthesiology 2005;102:1138-46

Bupropion et arrêt du tabac avant chirurgie réglée Bupropion n=24 Placebo n=23 p= Admission Arrêt tabac CO ppm 9% 4.5 4.3 11% 16.0 7.4 NS .003 3 semaines 38% 6.8 8.4 16.6 8.8 0.04 .004 6 semaines 25% 7.7 7.6 26.0 27 0.25 Myles PS Anaesthesia 2004;59:1053-8

Smoking cessation after surgery (étude randomisée) Efficacité à 12 mois Cotininine Interrogatoire Conseils + livres 168 15% 8% Conseils + livres + vidéo + nicotine + suivi tel 156 27% 13% Simon JA Arch Int Med 1997;157:1371-6

Preoperative smoking intervention 120 patients, hip or knee replacement 6-8 weeks before surgery Meeting every week with the project nurse Nicotine substitution Results: 36 patients stopped smoking 14 patients had 50% reduction 6 patients still smoked Moller, Lancet 2002; 359: 114-17

West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for Scotland: 2004 Update. Health Scotland and ASH Scotland, 2004.

En pratique, Anticiper l’arrêt du tabac > 6 semaines. Place des chirurgiens ? Utiliser une approche multimodale Vidéo, substitution, ouvrages. Place des tabacologues ? Identifier la pathologie en rapport avec le tabagisme. Place des anesthésistes ? Suivi du sevrage. Place des infirmières ?

Depuis combien de temps votre intervention est elle prévue?

Demandez vous à vos patients de ne pas fumer ?

Ce que l’on m’a dit du tabac ? Généraliste Spécialiste Anesthésiste Chirurgien Infirmière Fumez vous ? 34 44 66 39 24 Arrêtez de fumer. 8 11 27 16 9 Réduisez votre consommation 10 5 2 1 Conseils de sevrage 3 4 Prescriptions substituts Appel au tabacologue

Vous sentez vous correctement formé pour prendre en charge des fumeurs?

Conclusions Smoking  the risks of postoperative complications and length of stay. Preoperative smoking cessation is effective in reducing the total complication rate (wound) and pulmonary complications. Reductions in CV complications, no-union of bone fusions, length of stay and need for secondary surgery shows a trend towards benefit. Smoking cessation should occur 6 to 8 weeks prior to surgery to minimise the increase in pulmonary complications in recent quitters. Postoperative smoking cessation   complication rates, promoting bone fusion,  longer term mortality.

Proposez vous ?

Les questions : QS1- Quel sont les risques liés au tabac lors d’une intervention chirurgicale ? QS2- Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt préopératoire du tabac ? QS3- Comment prendre en charge un fumeur en préopératoire d’une chirurgie programmée ? QS4- Quel est le rôle des différents acteurs de santé en fonction du délai avant l’intervention chirurgicale ? QS5-Quelles sont les particularités de l’anesthésie chez un fumeur ? QS6-Comment prendre en charge un fumeur dépendant hospitalisé en urgence pour une intervention chirurgicale ?

La littérature est quasi inexistante QS4- Quel est le rôle des différents acteurs de santé en fonction du délai avant l’intervention chirurgicale ? La littérature est quasi inexistante D’où la décision de débuter une enquête sur les pratiques : Rôle de chacun Perception des patients Cette enquête sera renouvelée pour étudier l’impact de la conférence d’experts sur ces pratiques.

Habitudes tabagiques

Arrêt du tabac Voulez vous arrêtez de fumer? Avez vous déjà tenté d’arrêter?

Enquête soignants n = 85 âge, sexe, profession Nombre de patients

La loi Evin est elle correctement appliquée dans votre établissement ?

Etes vous pour ou contre l’hôpital sans tabac ?

Qui vous a parlé du tabagisme en pré op

Quand pour la première fois vous a-t-on parlé du tabac ?

Tabagisme entourage

A demandé si l’on fumait autour de l’enfant

Conclusions Recommendations 1.                 Smoking increases the risks of postoperative complications and may increase length of stay. 2.                 Preoperative smoking cessation is effective in reducing the total complication rate and individually wound-related complications and postoperative pulmonary complications. The evidence for reductions in cardiovascular complications, no-union of bone fusions, length of stay and need for secondary surgery shows a trend towards benefit. 3.                 Smoking cessation should occur 8 weeks prior to surgery to minimise the increase in pulmonary complications in recent quitters. Postoperative smoking cessation is also effective in reducing complication rates, promoting bone fusion, reducing longer term mortality. Recommendations ·        Smoking cessation programmes should be offered to all smokers requiring surgery. ·        Smoking cessation should be offered sufficiently far in advance of the expected admission date to enable smokers to have quit at least 8 weeks prior to surgery. This will have implications for the success of hospital based programmes with the current focus on reducing waiting times for surgery. ·        If waiting times to surgery are less than 8 weeks, referring general practitioner should initiate smoking cessation.

Smoking Is a Risk Factor for Incisional Hernia Cohort study. Clinical follow-up study for incisional hernia 33 to 57 months following laparotomy for gastrointestinal disease All 916 patients undergoing laparotomy from 1997 through 1998. Surgeons performed clinical examination in 310 patients The incidence of incisional hernia was 26% (81/310). Smokers had a 4-fold higher risk of incisional hernia (odds ratio [OR], 3.93 [95% confidence interval (CI), 1.82-8.49]) independent of other risk factors Lars Tue Sørensen Arch Surg. 2005;140:119-123

Tabagisme péri-opératoire La conférence d’expert tabagisme peri-opératoire est promue par des chirurgiens, des anesthésistes et des tabacologues. Elle vise à améliorer les pratiques alors que les données scientifiques sur la relation entre tabagisme et chirurgie s’accumulent. Conférence d’experts tabagisme péri opératoire

Enquête patient n = 100 âge, sexe, planification Nombre de patients

Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt préopératoire du tabac. R Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt préopératoire du tabac? R. Bocquet Délais Bénéfices attendus 12-24h Diminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O2. Réduction ischémie myocardique 48-72h Diminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire 1-2 semaines Réduction de la bronchorrhée après une phase d'hyper production 4-6 semaines Amélioration des EFR 6-8 semaines Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments 8-12 semaines Réduction globale de la morbidité respiratoire post-op. Bénéfice à long terme ? Récidive de 50 % à 6 mois avec ou sans aide au sevrage

schéma indicatif de la régression du surrisque thrombose de complications opératoires en fonction de l'abstinence tabagique préopératoire hypoxie/CO/cicatrisation Pb vidange gastrique surrisque infectieux hyperréactivité bronchique toux encombrement fumeur 1-12h 12-48h 48h- 2-4 sem 4-6 sem 6-8 sem > 8 sem non 2sem fumeur durée abstinence tabagique pré-opératoire

Preoperative Risk-Reduction strategies Smoking cessation>8 weeks Treatment: corticoïds, b+, antibiotics Delay surgery if necessary Respiratory therapist Lung expansion exercices Thrombo-embolism prophylaxis Smetana GW. NEJM 1999: 937-44