Les évaluations d’impact sur la santé (EIS) comme outil pour agir contre les inégalités Jean Simos, Dr ès sc. Direction générale de la santé, Genève

Fondements de toute politique publique Problème collectif reconnu Hypothèse de causalité Que faire ? Hypothèse d'intervention Identifier la population dont le comportement est à l'origine du problème à résoudre (population cible) Définir les moyens susceptibles de modifier le comportement du public cible D'après Katia Horber-Papazian, IDHEAP

évaluation de l'outcome (assessment of program theory) L’évaluation dans le cycle d'une politique publique Mise à l'agenda Évaluation du besoin d'un programme d'intervention (needs assessment) Effets de la politique évaluation de l'impact (part du problème résolu) évaluation de l'outcome (public cible atteint) Programmation évaluation du concept et du design du programme (assessment of program theory) EVALUATION Mise en œuvre évaluation du processus (process evaluation) évaluation des prestations (output) Adapté de Knoepfel/Larrue/Varone (2001) D'après aussi K. Horber-Papazian

Les effets des politiques publiques (selon Glossaire d'évaluation de l'OFSP 2005) Effets = changements résultant directement ou indirectement d'une intervention ou d'une mesure publique. Ils comprennent les réalisations (outcomes) et les impacts, mais pas les extrants (outputs) Effets voulus Effets non voulus Effets pervers

L’évaluation d’impact sur la santé (EIS) Définition (selon le Consensus de Göteborg) Combinaison de procédures, de méthodes et d’outils par lesquels une politique, un programme ou un projet peut être évalué selon ses effets potentiels sur la santé de la population (positifs ou négatifs, directs ou indirects) et la distribution de ces effets au sein de la population L’EIS sert : comme outil d’aide à la décision (possibilité de minimiser les impacts négatifs et de renforcer les effets positifs sur la santé avant que le processus décisionnel ne soit terminé), à la meilleure information des décideurs et planificateurs à améliorer la transparence du processus décisionnel vis-à-vis du public

Les 6 étapes d’une EIS La sélection (screening), ou dépistage, qui détermine s’il y a lieu d’effectuer une EIS Le cadrage et analyse sommaire (scoping) ou délimitation et définition de l'étude ; c'est l’examen de la portée qui établit les termes de référence pour l’EIS (le type d’évaluation à réaliser, le comment et le pourquoi) L’analyse approfondie ou évaluation proprement dite, qui examine le potentiel de l’objet évalué à affecter positivement ou négativement la santé Le rapport, qui expose les résultats de l’évaluation et rassemble les données probantes La prise de décisions (minimiser les impacts négatifs et maximiser les impacts positifs) Le suivi de la mise en œuvre des changements proposés et la post-évaluation

Résultats de la sélection Données probantes Avis pertinents Sélection Oui, nécessité de recherches additionnelles Non, effets connus et gérés Non, projet non négociable Non, effets néglige-ables Cadrage Rapport

Les valeurs fondamentales d’une EIS Démocratie : droit des gens de participer à un processus de décision transparent Équité : prendre en considération les effets sur la santé des groupes de la population les plus vulnérables, marginalisés ou moins favorisés Développement durable : y compris la prise en compte des effets directs et indirects, à court ou à long terme Utilisation éthique des données probantes (evidence base)

Exemple : prise en compte des inégalités dans les EIS genevoises Tabagisme passif (interdiction de fumer dans les cafés-restaurants) protection des travailleurs (catégories socio-professionnelles défavorisées) selon la solution adoptée, inégalité de traitement entre travailleurs (bars et restaurants) origine du projet équivalent à Brighton & Hove (demande de désaccoutumance a atteint palier, mais surtout dans les quartiers défavorisés) Vélos à assistance électrique (VAE) prix élevé et capacité réduite de transport : crainte d'être l'apanage des groupes aisés et d'augmenter les inégalités en matière de santé  recommandation : prévoir un mécanisme d’encouragement financier public qui soit proportionnel aux possibilités financières des individus Plan d'aménagement du quartier MICA déplacements des personnes âgées protection de la tranquillité de personnes souffrant de maladies psychiques promotion de la mixité sociale

Exemple (2) : le projet ENCHIA de San Francisco Intégré dans le Programme pour l'équité en matière de santé et la durabilité du Département de santé publique de la Ville de SF Au départ, un constat d'inégalités importantes en matière de santé The findings were significant: adoption of a living wage of $11 per hour predicted decreases in the risk of premature death by five percent for adults 24-44 years of age working full time in families whose current income is $20,000. For the offspring of these workers, a living wage predicted an increase of a quarter of a year of completed education, a 34 percent increased odds of high school completion, and a 22 percent decrease in the risk of early childbirth. While this analysis provided a fruitful application of public health research on social factors to public policy, it served a somewhat limited practical purpose. Conducting the analysis without the active participation of those involved in the public policy process most likely resulted in less relevant research. Legislators who requested the analysis did not have a framework by which to value the health benefits in the context of what they considered to be a predominantly economic decision. This experience emphasized the need to understand better the decision-making process and produce a more useful and supportive analysis. It also further emphasized the importance of an engaged and active public constituency to influence health through public policy. Fortunately, because of the San Francisco Department of Public Health’s work, the relevance of income to health has been underscored, and the health department has been asked to be part of future policy discussions on expanding the scope of the minimum wage ordinance.

Exemple (2) : le projet ENCHIA de San Francisco -2 En janvier 2002, le département de l'aménagement lance le ENCPP pour répondre au besoin d'une planification coordonnée des quartiers su Sud-Est de la ville. Opposition des habitants au zonage (présenté en 2003) sans vue d'ensemble. Organisation de l'opposition autour du processus d'EIE. Demande d'une EIS pour articuler les impacts socio-sanitaires du zonage avec ses impacts environnementaux. Démarrage du projet en novembre 2004 avec la mise sur pied d'un Conseil de la communauté (intégrant notamment des acteurs jusque là peu entendus) Fin 2004 – été 2006 : développement d'une Vision commune de ville santé, fixation d'objectifs de santé communautaire et d'indicateurs, élaboration de pistes stratégiques, création du support HDMT In the San Francisco Bay Area, between the mid- and late-1990s, the bustling dot-com economy brought multitudes of young people to the Bay Area and Silicon Valley’s technology-inspired action. In San Francisco, housing was notoriously difficult to find, with vacancy rates at less than 2%. As the demand for housing increased, so did prices. During this period, average rents increased by 30% and the cost to buy increased dramatically. Although the dot-com crash and economic recession brought the City’s vacancy rates back to pre-boom levels, the Bay Area continued to encounter pressure for new housing development due to extraordinary levels of unmet demand and its high profitability. This phenomenon occurred elsewhere in California and throughout the country, in both urban and suburban settings. In San Francisco, increased housing demand had several social implications. Lower-income tenants had a difficult time finding adequately-sized and affordable housing. Evictions, overcrowding, and migration out of San Francisco became increasingly prevalent as a result of property-owners’ intentions to rent, sell, or demolish/re-build their properties at higher profit margins. Light industrial businesses also re-located out of San Francisco due to soaring rents in the absence of commercial rent control. Local blue collar jobs disappeared as those industrial businesses departed. The City also rezoned many industrial properties for marketrate and mixed use residential uses. In the absence of neighborhood plans specifying how new and existing uses would be compatible, many development projects were sited and approved through spot zoning.3 In the process of spot zoning, neighbors and affected communities had limited opportunities to participate in the development decision-making processes affecting them. Cumulatively, development disrupted community composition, as projects were approved with less regard for how they may impact the neighborhood and existing residents and businesses. These development trends process also led to new residential-industrial conflicts, most often focusing on noise and pollution.

Les 7 éléments de la Healthy City Vision l'intendance environnementale les transports durables la sécurité publique l'infrastructure publique / l'accès aux biens et services logement sain et adapté économie saine participation communautaire

Économie saine, objectif HE Économie saine, objectif HE.1 : augmenter les possibilités d'avoir un emploi qualifié pour les résidants de SF Indicateur b : proportion de familles vivant en dessous de la norme d'autosuffisance de SF

Infrastructures /accès aux biens et services, objectif PI Infrastructures /accès aux biens et services, objectif PI.2 : assurer des équipements du secteur éducatif accessibles et de bonne qualité Indicateur c : proportion des écoles qui atteignent un Indice de base de performance académique (APIB) de 800 et plus

Introduction de l'EIS en France Arrêté du 22 décembre 2006 portant création des commissions spécialisées composant le Haut Conseil de la santé publique – art. 5 La commission spécialisée « évaluation, stratégie et prospective » réunit l'expertise scientifique nécessaire pour l'analyse de l'évolution de la santé de la population, l'identification des principaux déterminants de cette évolution, l'évaluation des plans et programmes de santé ainsi que l'évaluation de l'impact sur la santé des autres politiques publiques Les directeurs de l'Institut national de veille sanitaire, de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail, de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, de l'Agence de biomédecine, de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé, de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire ou leurs représentants sont membres de droit de cette commission spécialisée