TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES DE LA PLEVRE EPANCHEMENTS PLEURAUX MALINS DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS A Paumier, J Picquet, S Hamdi, JL De Brux, B Enon Service de chirurgie vasculaire et thoracique CHU ANGERS

CLINIQUE Contexte de cancer connu ou non, bilan d’extension, stade terminal Dyspnée, douleur thoracique Signes généraux, asthénie, perte de poids Signes cliniques en rapport avec le cancer primitif

CLINIQUE Épanchement pleural liquidien : Parfois pneumothorax Matité Diminution du murmure vésiculaire Ampliation thoracique Parfois pneumothorax Pleurésie purulente possible

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radiographie thoracique Échographie TDM +++ Diagnostic Bilan étiologique

SYNDROME PLEURAL Épanchement pleural liquidien Courbe de Damoiseau Effacement de la coupole diaphragmatique +/- refoulement du médiastin Images d’épaississement pleural au TDM

PONCTION PLEURALE / DRAINAGE Diagnostic dans 45 à 70% des cas Type histologique rarement établi Liquide pleural hémorragique 60% des épanchements hémorragiques sont des cancers 60% des épanchements tumoraux sont hémorragiques

BIOPSIE PLEURALE « A L’AVEUGLE » Rendement diagnostique < 60% ABRAMS

BIOPSIE PLEURALE « A L’AVEUGLE » CASTELAIN

VIDEOTHORACOSCOPIE Référence AG, intubation sélective Bon rendement diagnostique (> 90%) Faire des prélèvements multiples, avec la graisse sous-pleurale Ttt dans le même temps

TRAITEMENTS Symptomatiques, palliatifs A adapter au malade et à son état général

SYMPHYSE PLEURALE Utilisation d’un agent sclérosant Produits : TALC +++ Autres : bléomycine, tétracycline, corynebacterium parvum, mitrozantrone, mepracine Supériorité du talc, et agent meilleur marché Shaw P Cochrane Database 2004 Tan T ejcts 2005

SYMPHYSE PLEURALE THORACOSCOPIE +++ Effets secondaires : Fièvre 26% Douleur 31% Récidive symptomatique Shaw P Cochrane Database 2004

TALCAGE PAR LE DRAIN « TALC SLURRY » Patient fragile, CI à l’AG Peu douloureux Drain thoracique 16 Fr Après drainage complet Injection de lidocaine puis attente 15 à 20 minutes Injection de talc dilué dans 100 cc de sérum physiologique puis clampage 4 heures Mobilisation du malade Réaction fébrile ++

Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004 But : déterminer la meilleure technique de symphyse, l’interêt d’un agent sclérosant et quel agent sclérosant. 36 études randomisées entre 1980 et 2002, 1499 patients

Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004 Utilisation d’un agent sclérosant Efficacité (5 études 228 patients) Résultats en faveur de l’utilisation d’un AS RR 1,20 (IC 95% 1,04 à 1,38) Pas d’excès de mortalité RR 1,12 (IC 95% 0,42 à 3,02)

Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004 Quel AS? 24 études 228 patients TALC ++ RR 1,34 (IC 95% 1,16 à 1,55) Pas d’excès de mortalité RR 1,19 (IC 95% 0,08 à 1,77)

Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004 Vidéothoracoscopie Vs instillation de talc par le drain 112 patients Résultats en faveur de la thoracoscopie RR 1,19 (IC 95% 1,04 à 1,36) Pas de différence de mortalité

SHUNT DE DENVER Mise en place sous-cutanée lors de la thoracoscopie Indication en cas de poumon engainé Radio-opaque Complications (14,8%) : Occlusion Infection locale Envahissement et dissémination Genc O ejcts 2000                                         

CATHETER TUNNELLISE PleurX Mise en place sous AL Alternative ambulatoire Vidange * 1/jour à 3/semaine Ablation lorsque 3 vidanges successives < 50 cc Prise en charge à domicile Sioris T ejso 2008 Warren W ejcts 2007

CATHETER TUNNELLISE                        

CATHETER TUNNELLISE Sioris T ejso 2008 Étude prospective Inclusion : 51 patient, réexpansion incomplète après talcage par le drain et CI AG, sécrétion > 300ml/j 71% ambulatoire 1 patient vivant à 2 ans 3 mois de survie moyenne 15% de reprise pour infection et occlusion 1 patient repris chirurgicalement pour excès de sécrétion Mortalité du geste = 0

CONCLUSION Stade terminal de cancers Traitement à adapter au malade et à son « espérance de vie » Symphyse pleurale avec du Talc par vidéothoracoscopie +++ Mais alternative possible