syndromes coronariens aigus Héparine vs HBPM dans les syndromes coronariens aigus Pierre Messier 01-2007

Bas Poids Moléculaires Les héparines... Non Fractionnées VS Bas Poids Moléculaires 1) Angine instable et Infarctus myocarde SEST 2) Infarctus myocarde AEST

Revue de la littérature Low molecular weight heparins versus unfractionated heparin for acute coronary syndromes Cochrane database of systematic reviews Dr Kirk Magee Dalhousie University, Halifax Mai 2006

Objectif Comparer les effets de HNF à HBPM dans le Tx des patients atteints de SCA Décès Infarctus du myocarde Angine récurrente Effets secondaires

Méthode Recherche Cochrane controlled trial register Medline Embase Cinahl Articles non publiés

Études randomisées controllées Méthode Études randomisées controllées comparant HBPM à HNF dans les SCA ( AI ou IMSEST) Études double aveugles ou non Révision de la qualité par 2 experts indépendants

Critères d'inclusion: Méthode Patients de 18 ans et plus Patients arrivant à l'urgence Patients nécessitant un traitement moins de 72 hr après l'arrivée

Méthode 27 études trouvées 7 études retenues Total de 11092 patients

Description des études 3 études majeures 84 % des patients ESSENCE 1997 FRAXIS 1999 TIMI 11b 1999 4 études mineures

Description des études 4 types de HBPM utlisées Enoxaparin dans 63% des cas Majorité des patients recoive Tx moins de 24 hrs après l'apparition des Sx. AAS recus Reste du Tx à la discrétion du MD

3 catégories Durée du suivi Aigue moins de 48hr Sub aigue 3-14 jours Tardive plus de 14 jours

Décès Similaire dans les 2 groupes RR 1.0 95% IC 0.69 – 1.44 Pour les 3 catégories de suivi

Infarctus du myocarde Supériorité de HBPM RR 0.83 95% IC 0.70 - 0.99 Catégories de suivi combinées

Angine récurrente Tendance à la supériorité de HBPM RR 0.83 95% IC 0.68 - 1.02 Pour les 3 catégories de suivi

Revascularisation Supériorité de HBPM RR 0.88 95 % IC 0.82 - 0.95 Durée du suivi de 2 semaines

Effets combinés Supériorité de HBPM à 48 hr et 14 jours Tendance à la supériorité à 30 jours Incidence de 12.5 évènements avec HBPM Incidence de 14.1 évènements avec HNF NNT de 50 pour prévenir un évènement

Effets secondaires Pas de différence dans le risque de saignement Moins de Thrombocytopénie avec HBPM 1.0 % vs 1.8 % avec HNF NNT de 125 pour éviter un cas

Conclusion de la revue Efficacité supérieure de HBPM pour réduire l'incidence des infarctus et des procédures de revascularisation lors du Tx des SCA. Pas de différence significative au niveau de la mortalité. Profil d'effets secondaires comparable mais un peu moins de cas de thrombocytopénie.

Recommandations de l' ACCP Chest Septembre 2004 For the acute treatment of patients with NSTE ACS, we recommend LMWHs over UFH (Grade 1B).

Recommandations de l' ACCP We recommend against routine monitoring of the anticoagulant effect of the LMWHs (Grade 1C). We suggest continuing LMWHs during PCI treatment of the NSTE ACS patient when it has been started as the “upstream” anticoagulant (Grade 2C).

avec Élévation du Segment ST Q'en est-il de l'HBPM dans les infarctus avec Élévation du Segment ST ?

HBPM dans l'infarctus du myocarde Méta-analysis of randomized trials comparing exoxaparin versus unfractionated heparin as adjunctive therapy to fibrinolysis in ST-elevation acute myocardial infarction Théroux.P , Welsh.RC Am J Cardiology 2003

HBPM dans l'infarctus du myocarde Analyse de 5 études randomisées controllées Résultats hétérogènes 3 études ne démontrent pas de différence 2 études démontrent une réduction du taux d'IM avec l'enoxaparin Aucune différence dans les risques de saignement

HBPM dans l'infarctus du myocarde Étude principale de la revue 6095 patients Tx moins de 6 hr après IM AEST Tenecteplase + Enoxaparin vs Tenecteplase + HNF

HBPM dans l'infarctus du myocarde À 30 jours , Taux IM 4.2 % avec HBPM vs 2.7 % avec HNF RR 0.62 IC 95% 0.44 – 0.87 Mortalité 5.4 % avec HBPM vs 6.0 % avec HNF RR 0.89 IC 95% 0.68 – 1.16

HBPM dans l'infarctus du myocarde Clinical evidence Octobre 2006 BMJ Adding enoxaparin to thrombolytics : Likely to be beneficial

Dans la pratique... Insuffisance rénale sévère Obésité importante Hémodynamie

FIN