Chirurgie conservatrice du rein pour cancer B.HAMADA,B.CHAAL,R.BENRABAH,T.LOUNICI,M.SAIDANI, M.LOUNICI,M.B.SOUID UROLOGIE HCA JOURNEES DE RADIOLOGIE 9juin2012

Introduction Le traitement du carcinome à cellules rénales localisé au rein : Chirurgie - néphrectomie partielle (NP). - néphrectomie élargie (NE) La découverte fortuite par l’imagerie médicale de petites tumeurs rénales a permis d’augmenter les indications de la NP de principe. Dans certaines situations: rein unique, I.R, tumeurs multiples…,la NP de nécessité s’impose.

Premier cas clinique Homme âgé de 58 ans Lombalgies droites et hématurie depuis 6 mois. ATCD : HTA depuis 2001 DNID depuis 2003 Examen : bon EG, reins non palpables. Biologie : IR modérée créat.159 mmol/l Cléarance 41 ml/min Echog : formation tissulaire de 44 mm de Ø au pôle inf rein droit.

TDM

Artériographie après réhydratation

Traitement Le 07.02.2006: Néphrectomie partielle transpéritonéale après ligature section du pédicule inférieur. Fermeture de la VE sous couvert de JJ. Hémostase de la tranche de section. Pas d’incident per op. Transfusion : 0cc

Suites opératoires créatinémie à J2 : 168 µmol/l puis J10: 155 µmol/l Anat Path: adénocarcinome du rein. Ablation JJ à un mois.

Suites opératoires lointaines } satisfaisantes à 18 mois Echographie Fonction rénale

Deuxième cas clinique Femme âgée de 67 ans découverte fortuite d’une masse rénale droite à la TDM thoracique pour emphysème pulmonaire. ATCD : HTA, emphysème pulmonaire sans retentissement sur la fonction respiratoire. Examen : Bon EG. Biologie : normale. Échographie : masse solide médiorénale dte, 25 x 30 mm.

TDM :

Traitement LE 30.11.2010 : Lombotomie droite et tumorectomie sans clampage du pédicule. Extempo : CCR avec marges chir. saines Hémostase tranche de section : prolène + surgicel. Pas de drainage de la VE Pas d’incidents per-op. Transfusion : 0cc

Suites opératoires - absence de fistule urinaire - ablation du redon à J3. - sortie à J5. Anapath. : carcinome à cellules rénales avec marges saines sur 8mm TDM 25.03.2011

Troisième cas clinique Femme âgée de 39ans Masse kystique du rein gauche découverte lors d’une consultation de contrôle. ATCD: 1996: opérée pour goitre. 2009: cancer du sein droit traité par mastectomie totale avec curage ganglionnaire suivi par une radiothérapie et une chimiothérapie

Examen clinique: bon état général. Biologie: normale. Echographie: Kyste cortical du rein gauche mesurant 93 sur 76 mm.

TDM1 Kyste rénal gauche BOSNIAK III

TDM2

TDM3

Traitement 11 Janvier 2012: lombotomie gauche et tumorectomie. Hémostase au vicryl 4/0 et surgicel Transfusion sanguine: 0 cc

Vue opératoire

Pièce opératoire

Suites opératoires Pas de fistule urinaire. Ablation du redon à J3. Sortie à J6. Anapathe: carcinome papillaire du rein avec marges chirurgicales saines.

Indications de la NP NP de nécessité: NP d’indication relative: Tumeur sur rein unique. Tumeur rénale bilatérale (maladie de VHL) IR préexistante. NP d’indication relative: Tumeur rénale avec pathologie associée à risque d’IR: maladie lithiasique rénale, HTA, Diabète… NP de principe: Tumeur rénale avec rein controlatéral sain sans comorbidité à risque d’IR. T≤ 4 cm, périphérique.

SEUIL DES 4 CM ?? Aujourd’hui: la NP est indiquée pour l’ensemble des T1 avec risque d’augmentation de la morbidité (saignement , transfusion, fistule urinaire…)

Principes de la NP Prévenir: Le patient du risque de dialyse post-opératoire transitoire ou définitive. Le néphrologue. Cartographie artérielle (tumeurs hilaires.) Impératifs chirurgicaux: Contrôle premier du pédicule. Exérèse complète de la tumeur avec marge de sécurité de 5-10 mm. Fermeture étanche de la VE (drainage+++) Hémostase de la tranche de section.

Techniques de la NP La NP polaire: Résection cunéiforme: Énucléation: Ablation d’un segment du parenchyme rénal au sein duquel se trouve la tumeur. Marges de sécurité les plus importantes. Résection cunéiforme: NP atypique emportant la tumeur avec marges de sécurité de 5-10 mm. Tumeur périphérique corticale. Énucléation: Ablation de la tumeur entourée de sa pseudo capsule. Simple résection économique du PR mais non carcinologique (risque de franchissement capsulaire.)

Complications : faibles Fistule urinaire. Hémorragie. IR aigue (plus souvent sur rein unique.) La F° rénale après NP sur rein unique: Conservée: - 93% d’emblée. - 04% après dialyse. Dialyse permanente dans 3% des cas. Récidive locale: 10%. Reflet de la multifocalité tumorale inaperçue en préop. (limites de la TDM)

Conclusion Les résultats de la néphrectomie partielle dans ses indications de nécessité, relatives ou de principe, doivent conduire l’ensemble de la communauté médicale et surtout urologique à la considérer désormais comme le traitement de référence des tumeurs rénales de moins de 4 cm.