Physiologie de la vidange gastrique et motricité gastrique : application à la gastroparésie et aux séquelles fonctionnelles de la chirurgie gastrique JOURNÉES DE DES D’HGE VENDREDI 12 AVRIL 2013 LILLE

PLAN Les méthodes d’exploration de la cavité gastrique Principaux rôles de l’estomac Estomac proximal et relaxation réceptrice Estomac distal (REB et CMM)‏ Rôle du pylore Application à la gastroparésie Application à la chirurgie gastrique

Méthodes d’exploration de la motricité gastrique SCINTIGRAPHIE++ (GOLD STANDARD) = étude de la vidange gastrique MANOMETRIE = étude de la contracture gastrique

Physiologie de la vidange gastrique

Estomac proximal et relaxation réceptrice Les méthodes d’exploration de la cavité gastrique Principaux rôles de l’estomac Estomac proximal et relaxation réceptrice Estomac distal (REB et CMM)‏ Rôle du pylore Application à la gastroparésie Application à la chirurgie gastrique 07/04/13

Rôle de l’estomac proximal: La compliance Activité motrice réduite (lentes variations de tonus dont l’amplitude est faible) Possibilité d’enregistrer quelques contractions phasiques d'incidence aléatoire, mais l’activité péristaltique est absente PHENOMENE DE RELAXATION RECEPTRICE+++

Physiologie de la relaxation réceptrice

La relaxation réceptrice Mode d’adaptation de l’estomac à la charge alimentaire avec baisse de la pression fundique contemporaine de la séquence motrice oesophagienne Répond à la loi des élastomères = compliance gastrique élevée

Estomac distal (REB et CMM)‏ Les méthodes d’exploration de la cavité gastrique Principaux rôles de l’estomac Estomac proximal et relaxation réceptrice Estomac distal (REB et CMM)‏ Rôle du pylore Application à la gastroparésie Application à la chirurgie gastrique 07/04/13

Rôle de péristaltisme de l’estomac distal

LE RYTHME ELECTRIQUE DE BASE Rôle de squelette sur lequel viennent se greffer les potentiels de pointe  Dépolarisation des cellules musculaires lisses traduisant les contractions mécaniques

Rôle du REB Rôle de broyage des particules solides(moindre rôle dans l’évacuation du contenu gastrique car seules passent le pylore les particules<2mm)‏

LE CMM:complexe myoélectrique migrant

Les différentes phases du CMM PHASE I: enregistrement d’ondes lentes uniquement à l’EMG PHASE II: apparition très irrégulière de PA d’amplitude croissante surchargeant OL  contractions faibles et localisées, puis plus puissantes et mieux propagées Quiescence complète ( 30 mn)‏ Activité irrégulière (30 a 60mm)‏

Les différentes phases du CMM PHASE III: Chaque onde lente est porteuse de PA d'amplitude maximale Bouffées de contractions propagées : : PHASE IV:  précède la phase de quiescence Activité régulière (5-10min) Rôle: évacuation des grosses particules solides indigestibles. Activité irrégulière

Contrôle du CMM

Contrôle nerveux du CMM Stimulation inhibition

Contrôle hormonal du CMM ENTRE LES REPAS EN PERIODE POST-PRANDIALE

Rôle du pylore Les méthodes d’exploration de la cavité gastrique Principaux rôles de l’estomac Estomac proximal et relaxation réceptrice Estomac distal (REB et CMM)‏ Rôle du pylore Application à la gastroparésie Application à la chirurgie gastrique 07/04/13

Rôle du pylore Rôle dans le BROYAGE des particules volumineuses et EN PERIODE POST PRANDIALE En PERIODE DE JEÛNE Lorsque les contractions stomacales atteignent le pylore, celui-ci est fermé Rôle dans L’EVACUATION DES PARTICULES PLUS VOLUMINEUSES (>2mm) au cours de la phase 3 du CMM, et limite le reflux duodeno-gastrique Rôle dans le BROYAGE des particules volumineuses et L’EVACUATION DES LIQUIDES et particules fines(<2mm)‏

Application à la gastroparésie

Définition Ralentissement symptomatique de la vidange gastrique, en l'absence de tout obstacle mécanique. 40% des malades dyspeptiques souffrent d’une gastroparésie F>H R=3 Hospitalisation pour gastroparesie x2 en Amérique du nord entre 2004 et 2010

Etiologies Gastroparésie par atteinte neurologique Idiopathique 33% Post chirugicale 19% Diabète 24% Idiopathique 33% Iatrogène: 24% Anticholinergiques, opioïdes, antidépresseurs

Diagnostic Scintigraphie Gastrique ( Gold standart)‏ H1 H2 H4 <50% Liquide marquée par l‘Indium 111 Solide marquée par le Technetium 99m H1 H2 H4 Liquides In 111 <50% <10% Solides Tec 131 L'examen dure en tout 4h. Il est impératif d'être à jeun. et sans tabac depuis la veille au soir.La préparation du repas radioactif nécessite 45mn , vous serez alors installé pour absorberce repas composé de: pour la phase solide: deux biscottes 30g de confiture deux oeufs marqués avec un radio-traceur préparés en omelette pour la phase liquide 120 ml d'eau marquée avec un second radio-traceur L'ordre du repas doit être respecté: omelette, biscottes, confiture, prendre le verre d'eau à lafin. Dés la fin du repas, l'enregistrement des images débute toutes les 10 minutes pendant la 1heure, toutes les 20mn la 2 heure puis à la 3 et 4 heure Gastroparésie si >10% a 4h 16. Seok JW. How to interpret gastric emptying scintigraphy. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17:189–191. Tougas G et al Am J Gastroenterol 2000 H1 H2 H4 Liquides In 111 <50% <10% H1 H2 H4 Liquides In 111 <50% <10% Solides Tec 131 H1 H2 H4 Liquides In 111 <50% <10% Solides Tec 131 H1 H2 H4 Liquides In 111 <50% <10% Solides Tec 131 H1 H2 H4 Liquides In 111 <50% <10% Solides Tec 131 <50% <10% Solides Tec 131 <50% <10%

Diagnostic (2)‏ Test respiratoire à l'acide octanoïque marqué au carbone 13 Ingestion d'une dizaine de marqueurs (Feldman M, Gastroenterology 1984;Poitras P, Dig Dis Sci 1997)‏ Méthodes expérimentales: Electrogastrographie Manométrie gastrique Principe du test à l'acide octanoique et courbe de vidange

Traitement: Règles hygiéno-diététiques Chez le diabétique, normalisation de la glycémie Action sur la constipation distale Réduire la fraction lipidique de l’alimentation Supprimer les médicaments ralentissant la vidange gastrique Fragmentation de l’alimentation avec la prise de petits repas Réduction de la teneur en fibres dans l'alimentation ,Par retrocontrole négatif lors de la distension rectale L’élévation de la glycémie au dessus de 8 mmol/L ralentit la vidange gastrique via une augmentation du nombre des contractions pyloriques et la réduction des contractions propagées antro-pyloro-duodénales, tant chez le volontaire sain que chez le malade diabétique (14. Schvarcz E, Palmer M, Aman J, Horowitz M; Stridsberg M, Berne C. Physiological hyperglycaemia slows gastric emptying in normal subjects and patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Gastroenterology 1997;113:60-66.)‏ Cet effet délétère pourrait résulter également de la mise en jeu de boucles sensitivomotrices intestino-gastriques ralentissant la vidange de l’estomac, via notamment la libération d’hormones cholécystokinine, glucagon-like 1 peptide, peptide YY). La réduction de la teneur en fibres dans l’alimentation est également logique car les fibres alimentaires sont les dernières à quitter l’estomac avec le retour des premières phases III antro-duodénales inter-digestives. La réduction du nombre de ces phases III antrales est l’élément physiopathologique majeur intervenant dans la constitution des bézoards.

Traitement: Médicaments Métoclopramide et dompéridone Cisapride et dompéridone Erythromycine Azithromycine Loxiglumide Lorglumide Devazépide Antagoniste des récepteurs dopaminergiques Action Cholino-mimétique indirecte Agoniste des récepteurs de la motiline Antagoniste des récepteurs de la Cholécysto-kinine de type A Traitement classique: action sur l'hypomotricité antrale Motilium et primperan posant le problème d'une mauvaise biodisponibilité, efficacité inconstante, effets secondaires( syndrome extrapyramidal, dyskinésie)‏ A l'inverse du domperidone qui ne franchit pas la barrière hématoméningée, le métoclopramide exerce ses effets prokinétique par l'intermediaire d'une action antidopaminergique à la fois centrale et perpherique, et en favorisant la liberation d'Ach au niveau des neurones post ganglionnaires Le cisapride est un agoniste des récepteurs de la sérotonine de Type 5-hydroxytryptamine-4 ( 5HT-4) qui agit en favorisant la liberation d'Ach au niveau des motoneurones post ganglionnaires. Renforcement de l'activité antraleet de la coordiantion des contractionsantrales et duodenales En raison d’effets cardiaques rares mais pouvant être graves (allongement de l’intervalle QT sur l’électrocardiogramme, troubles du rythme ventriculaire), Erythromycine: effet dose dpd IV >PO Diminution a long terme (4semaines) par tachyphylaxie Risque Cardiaque par torsade de pointe. Agissant sur les R de la motiline, petide impliqué dans l'induction de phase III, augmentation du nombre et de l'amplitudes des contractions antrales, meilleure coordination antropylorique, augmentation du tonus fundique.

Traitement: Stimulation électrique gastrique Un dispositif sous cutané avec 2 électrodes mis en coelioscopie Indication: gastroparésie confirmée par scintigraphie, Syndrome dyspeptique sévères CI: pathologie cardiopulmonaire ne pouvant supporter l'insufflation coelioscopie Mécanismes spéculatifs, mais probablement plurifactoriel ( mécanique, nerveux, hormonaux)‏ Durée de vie d'environ 10 ans

Stimulation gastrique : un bilan mitigé Améliore: Qualité de vie Nausées et vomissements Etat nutritionnel Réduction des Hospitalisations Réduction de l'HBA1c A préciser: Physiopathologie, car amélioration des symptômes même dans les périodes où le stimulateur est off Devenir des gastroparesies Implantées Patients à implanter Etude française STIC - enterra

Traitement d’avenir? Azithromycine Analogue de la ghreline (TZP 102)‏ Durée d'action plus longue Interactions médicamenteuses moindre Analogue de la ghreline (TZP 102)‏ En intra veineux, une perfusion pendant 4 jours, Ou en PO, une étude de phase 2a: 1 prise/ j pendant 4 semaines améliore les symptômes liés à la gastroparésie. Ejskjaer et al. Neurogastroenterol Motil 2013

Application à la chirurgie gastrique

3 indications principales Ulcère gastrique Chirurgie bariatrique Cancer de l’estomac 07/04/13

Troubles de la vidange gastrique A . Conséquences selon la technique a. Vagotomie -Vagotomie tronculaire : -> Diminution relaxation fundique : vidange liquides légèrement accélérée -> Diminution contractions duodénales : vidange solides diminuées -Vagotomie fundique : -> Perte relaxation fundique : vidange liquides accélérée -> Pas d’altération de la pompe antropylorique : vidange solides normale.

Vagotomie tronculaire b. Techniques associées Vagotomie tronculaire et pyloroplastie : Diminution relaxation fundique et perte résistance du pylore vidange liquides accélérée  Vidange solides normale Vagotomie tronculaire et antrectomie :  Perte relaxation fundique et diminution réservoir gastrique : vidange liquide accélérée Diminution contractions antropyloriques : vidange solide ralentie avec augmentation de la taille des particules

C. Gastrectomie distale  diminution réservoir et diminution résistance à l’évacuation : vidange liquides et solides accélérée avec augmentation de la taille des particules

DUMPING SYNDROME précoce B .Dumping syndrome (DS)‏ a. Physiopathologie du DS précoce Conséquence d’un court circuit ou d’une altération du pylore. -> Selon la technique : 6 à 20% des patients don’t % de troubles sévères Perte compliance gastrique et arrivée brutale des solides et liquides dans le duodénum ou jéjunum Appel d’eau intraluminal Pour rétablir l’équilibre osmotique Distension intestinale Importante avec traction sur les mésos Facteurs humoraux (sérotonine, VIP, GIP, entéroglucagon, motiline, neurotensine)‏ Hypovolémie Symptômes gastro-intestinaux DUMPING SYNDROME précoce

b. Clinique du DS précoce: 5 à 20 min après le repas: - Symptômes digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, nausées, plénitude gastrique - Symptômes vasomoteurs : hypoTA, sueurs, palpitations, malaise, lipothymie - Asthénie, vertiges

C .Dumping syndrome tardif Accélération vidange gastrique Irruption brutale hydrates de carbone jéjunum Hypoglycémie poststimulative Pic glycémique Sécrétion insuline réactionnelle - asthénie, sueurs, malaise - 2 à 3 heures après le repas 39

- fractionnement des repas, Traitement médical  RHD : - fractionnement des repas, - éviter boissons au moment des repas, - éviter les sucres d’absorption rapide,  Ttt médicamenteux : - pectine, glucomannane, acarbose - inhibiteurs des alphaglucosidases - octréotide : - ralentit la vidange gastrique - diminution de la sécrétion d’insuline - diminution de la sécrétion des peptides régulateurs (VIP…)‏

Octréotide Efficacité de l’octréotide sur le DS, surtout en forme sous- cutanée, à 4 et 12 semaines J Arts et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

Conclusion Vidange gastrique = mécanisme complexe Nécessité de connaître la physiopathologie pour sa prise en charge thérapeutique Nouvelles perspectives thérapeutiques