GEN 16/01/2014 Annie Lahoche, Remi Besson, René Priso Quand débuter une antibioprophylaxie ? Quand prévoir une cystographie ? GEN 16/01/2014 Annie Lahoche, Remi Besson, René Priso

Critères Anténataux Dilatation pyelo-calicielle uni ou bilatérale > 4mm au 2ème trimestre, >7mm au 3ème trimestre Dilatation urétérale Mégavessies : 3 cm 2ème trimestre, 6 cm 3ème trimestre Anomalie de nombre, de localisation, de taille ou d’échogénicité rénale

Faire une échographie post-natale

Suspicion syndrome de jonction pyélo-urétérale Dilatation pyélique uni ou bilatérale > 15 mm sans dilatation urétérale, ni anomalie vésicale Suspicion syndrome de jonction pyélo-urétérale Pas d’indication de cystographie durant le séjour en maternité ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg Contrôle échographique +/- scintigraphie au DTPA à 1 mois + cs uro/néphro

Contrôle échographique à 1 mois + consultation uro ou néphro Dilatation pyélique uni ou bilatérale < 15 mm sans dilatation urétérale, ni anomalie vésicale Contrôle échographique à 1 mois + consultation uro ou néphro Pas d’ATBprophylaxie Suivi dépendant de la dilatation Scintigraphie DTPA / cystographie peut être Rien

Obstruction de la jonction pyélo-urétérale Dilatation pyélo-calicielle sans dilatation urétérale Unilatérale dans 85 à 90% des cas Plus fréquente chez le garçon (65%) Plus fréquente à gauche (60%) Soit primitive par obstacle pariétale ou par obstacle extrinsèque (vaisseau polaire) Soit secondaire : post chir, lithiase, tumeur, inflammatoire Le diagnostic se fait par l’échographie qui confirme la dilatation pyélocalicielle Il est confirmé par la scintigraphie au DTPA ou Mag 3

Dilatation pyélourétérale uni ou bilatérale chez une fille ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg Indication de cystographie rétrograde non urgente à la recherche d’un reflux vésico-urétéral : A programmer à 4 à 6 semaines Consignes IU Suivi uro /néphro

Dilatation pyélourétérale uni ou bilatérale chez un garçon ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg Cystographie par voie sus pubienne dés que possible si arguments pour un obstacle sous vésical pour éliminer des valves de l’urètre postérieur Si valves : résection urgente Si pas de valve : suivi de RVU (cs uro/néphro) Si pas d’argument pour un obstacle : miction en jet, absence de récessus ou d’anomalie vésicale en anté ou postnatale : la cystographie est à programmer à 4 à 6 semaines

Le Reflux Vésico-Urétéral Passage à contre courant de l’urine à travers de la jonction urétéro-vésicale Le RVU primaire est le résultat d’une anomalie intrinsèque congénitale du système physiologique anti-reflux qui subit une maturation durant la croissance et explique sa fréquente disparition spontanée Le RVU secondaire est la conséquence d’un obstacle sous jacent : valves urètre postérieur ou dysfonction vésicale

Le reflux vésico-urétéral Le diagnostic se fait par la cystographie (rétrograde chez les filles et sus-pubienne chez les garçons)

ATB prophylaxie Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3 Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0.25ml/kg à partir de 2 mois Consignes IU

Valves de l’urètre postérieur Obstacle sous-vésical sous forme de replis membraneux : obstacle à l’écoulement des urines associé à un retentissement sur l’ensemble de la voie excrétrice Globe vésical à la naissance, anurie ou mictions saccadées, qqes fois mictions normales Décompression urgente des voies urinaires par sondage Echographie et cystographie sus pubienne pour confirmer le diagnostic Résection de valves par voie endoscopique Prise en charge de l’IR et du syndrome de levée d’obstacle

ATB prophylaxie et prise en charge de l’IR Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3 Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0,25ml/kg à partir de 2 mois Consignes IU Prise en charge de l’IR : ponction pli du coude, régime diet, CI AINS Suivi uro ET néphro

Mégauretère Dilatation urétérale segmentaire ou totale congénitale et malformatif. Il peut être associé à un RVU et /ou obstructif Il peut être secondaire à des VUP ou un obstacle fonctionnel vésical Le diagnostic est échographique par une mise en évidence de la dilatation de l’uretère dans la zone lombaire et rétro-vésicale. Une cystographie doit être réalisée pour éliminer une RVU ou VUP Une scintigraphie au DTPA pour éliminer un obstacle

ATB prophylaxie Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3 Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0,25ml/kg à partir de 2 mois Consignes IU

Duplication / urétérocèle Anomalie de nombre (pyélon) et ou de taille. 1. Système double complet. L’insertion des urétères dans la vessie est très souvent malformative, entrainant : 1.1.Pyélon sup. dilaté, et +/- dilatation urétérale sur implantation ectopique ou sur urétérocèle 1.2.Pyélon inf. reflux vésico urétéral (+) 1.3. Echographie post natal. Si absence d’urétérocèle Suivi chir avec contrôle écho, cystographie (+/-atbio) et +/- scinti 2. Système double incomplet. Les uretères des deux pyélons se rejoignent pour une insertion unique dans la vessie. Echographie post natal puis suivi chir avec contrôle écho et +/- cysto (+/-atbio)

3. Urétérocèle. Sur système double (90%) Echographie et cystographie post-natales en vue de la ponction de l’urétérocèle. Suivi chir avec écho et cysto post ponction à la recherche d’un reflux sur pyélon sup (+/-atbio) Scinti DTPA pour statuer sur la fonction séparée des pyélons en vue de la prise en charge chir ultérieure.

DMK Demander une échographie pelvienne chez la fille pour dépister une anomalie génitale associée Pas de cystographie Pas d’antibioprophylaxie CI aux AINS, pas de CI sport, régime diet équilibré Suivi néphro Suivi uro si DMK très volumineuse avec passage de la ligne médiane

Fréquence des causes de DPC de diagnostic anténatal DPC transitoire et physiologique 60% Sténose de la jonction pyélo-urétérale 11% Reflux vésico-urétéral 9% Mégauretère obstructif ou non 4% Urétérocèle 2% Valves de l’urètre postérieur 1% DMK 13% Fréquence des causes de DPC de diagnostic anténatal

En résumé Examen clinique : malformation oreilles ou des membres, appendices pré-auriculaires Jet urinaire (garçon) Echographie rénale à la maternité Antibioprophylaxie : céfaclor 5mg/kg/j si dilatation pyélique > 15 mm ou dilatation pyélourétérale Cystographie urgente en cas de suspicion de valves urètre postérieur chez un garçon