OBSTACLE BILIAIRE et CANCER ( PAR EXEMPLE : CONVERGENCE BILIAIRE ) Quelle prise en charge Chirurgicale ? Que veut savoir le chirurgien ? Journée de Printemps de la SIAD - HEGP – 2 avril 2010 J. Saric - Bordeaux

SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN 1. Sans Résection 3-6 mois 2. Avec Résection et Marges + 24 mois 3. Avec Résection et Marges - 60 mois

SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN 1. Sans Résection 3-6 mois 2. Avec Résection et Marges + 24 mois 3. Avec Résection et Marges - 60 mois survie globale à 5 ans 44% survie à 5 ans sans récidive 22%

GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN 1. Patients résécables R0 20% 2. Survie à 5 ans sans récidive 20% GUERISON : 4 % des patients

GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN 1. Patients résécables R0 20% 2. Survie à 5 ans sans récidive 20% GUERISON : 4 % des patients Comment Identifier les quelques malades guérissables ?

Préparer la Résection R0 Assurer un traitement palliatif Atteintes Néoplasiques de la Convergence Biliaire Collaboration Radio-Chirurgicale Faire le diagnostic Évaluer la Résection R0 Préparer la Résection R0 Assurer un traitement palliatif

ATTEINTES NEOPLASIQUES de la CONVERGENCE BILIAIRE 4 MODALITES 1. Tumeur endo-biliaire ( Papillome ) 2. Compression par Tumeur de voisinage 3. Thrombus endo-biliaire, venant d ’une tumeur à distance 4. Tumeur paroi biliaire ( Klatskin )

Atteinte néoplasique de la Convergence Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités Tumeur Endo-biliaire

Atteinte néoplasique de la Convergence Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités Tumeur Endo-biliaire Compression Extrinsèque

Atteinte néoplasique de la Convergence Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités Tumeur Endo-biliaire Compression Extrinsèque Bourgeon Endo-biliaire

Atteinte néoplasique de la Convergence Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités Tumeur De Klatskin Tumeur Endo-biliaire Compression Extrinsèque Bourgeon Endo-biliaire

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE ( 1 ) TUMEUR de KLATSKIN DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE ( 1 ) 1. Cytologie sur aspiration 2. Brossage endo-biliaire 3. Biopsie endo-biliaire 4. Biopsie per-cutanée mais les faux-négatifs sont fréquents

ATTEINTES NEOPLASIQUE de la CONVERGENCE BILIAIRE La résection R0 seule peut guérir 1. Résécabilité Oncologique 2. Résécabilité Anatomique 3. Résécabilité Physiologique

RESECABILITE ONCOLOGIQUE des Tumeurs de la Convergence 1. Volume Local de la Tumeur 2. Atteinte Hépatique : au Contact et/ou à distance 3. Atteinte ganglionnaire pédiculaire et/ou à distance 4. Carcinose péritonéale ? Atteinte Extra-Abdominale Anatomie Pédiculaire Hépatique

RESECABILITE ANATOMIQUE des Tumeurs de la Convergence Anatomie Biliaire : - Pôle supérieur - Pôle Inférieur - Modalités de Croissance - Variations Anatomiques Biliaires 2. Anatomie Artérielle et Variations 3. Anatomie Portale

CLASSIFICATION des KLATSKIN en FONCTION du POLE SUPERIEUR TYPE I TYPE II TYPE III A DROIT TYPE IV TYPE III B GAUCHE

CLASSIFICATION des KLATSKIN en FONCTION du POINT de DEPART GAUCHE KLATSKIN DROIT KLATSKIN MEDIAN KLATSKIN II COMPLET

Equilibre Foie Droit – Foie Gauche Disposition Modale 25% Foie Droit 75%

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’ Foie Droit 75% Foie Droit 50% Foie Gauche 50% Foie Gauche 25% Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’ Foie Droit 50% Foie Gauche 50% Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’ Foie Droit 75% Foie Droit 75% Foie Gauche 25% Foie Gauche 25% Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’ Foie Droit 75% Foie Gauche 25% Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’ Foie Droit 90% Foie Droit 75% Foie Gauche 25% Foie Gauche 10% Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’ Foie Droit 90% Foie Gauche 10% Au Moment de l’ Ictère

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR VI-VII V-VIII II-III-IV 1. CBD LONG

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR VI-VII V-VIII II-III-IV 2. CBD COURT

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR VI-VII V-VIII II-III-IV 3. TRIFURCATION

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR VI-VII V-VIII II-III-IV 4. GLISSEMENT CDA

Variations du Canal Droit Postérieur CDA CG 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% CDP 1. CANAL DROIT LONG VBP

Variations du Canal Droit Postérieur CDA CG 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% CDP 2. CANAL DROIT COURT VBP

Variations du Canal Droit Postérieur CDA CG 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% CDP 3. TRIFURCATION VBP

Variations du Canal Droit Postérieur CG 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 1. CANAL DROIT COMMUN LONG

Variations du Canal Droit Postérieur 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 2. CANAL DOIT COMMUN COURT

Variations du Canal Droit Postérieur 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 3. TRIFURCATION

Variations du Canal Droit Postérieur 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 4. GLISSEMENT DROIT AR

Branche Droite AHM Pré-Biliaire PGDA PG G PGDP Branche Droite AHM Pré-Biliaire PGT

Branche Droite AHM Rétro-Biliaire PGDA PG G PGDP Branche Droite AHM Rétro-Biliaire PGT

Branche Droite AHM Rétro-Portale PGDA PG G PGDP Branche Droite AHM Rétro-Portale PGT

VARIATIONS ARTERIELLES AH Moyenne Unique AH Droite Unique AH Gauche Unique AH Double AH Triple Avantages Ou Désavantages

DECALAGE des CONVERGENCES

DECALAGE des CONVERGENCES

Anatomie de la Veine Porte zone résécable et anastomosable Branche Droite Rectiligne Intra-Hépatique Branche Gauche Courbe Extra-Hépatique zone résécable et anastomosable

RESECABILITE PHYSIOLOGIQUE des Tumeurs de la Convergence 1. Foie Non-Tumoral : No – Fibreux - Cirrhotique Volumes Hépatiques Naturels et/ou Acquis : Foie Droit - IV - Lobe Gauche 3. Volumes Hépatiques Modifiables

CANCERS de la CONVERGENCE BILIAIRE BASES du TRAITEMENT CHIRURGICAL RESEQUER en MONOBLOC la Convergence biliaire la Vésicule et la VBP au ras du pancréas le socle Spiegelien un HEMI-FOIE PRESERVER un FOIE RESIDUEL + de 30% - non cholestatique FAIRE un CURAGE PEDICULAIRE COMPLET REALISER une BILIO-DIGESTIVE sur Anse en Y

KLATSKIN DROIT : TRAITEMENT CHIRURGICAL RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE DROIT +/- Segment IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATOCHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

KLATSKIN GAUCHE : TRAITEMENT CHIRURGICAL RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE GAUCHE II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

KLATSKIN MEDIAN : TRAITEMENT CHIRURGICAL RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE GAUCHE: II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence 1° RCP RADIO-CHIRURGICALE 1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif Lésion Potentiellement Curable : - Sans préparation ( Rare ) - Avec Préparation Radiologique

RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence 1° RCP RADIO-CHIRURGICALE 1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif Lésion Potentiellement Curable : - Sans préparation ( Rare ) - Avec Préparation Radiologique - Sur dossier radiologique et chirurgien spécialisé - Patient vierge de tout geste de drainage

Préparation Radiologique à la Résection R0 1. Améliorer le Confort du Patient : Supprimer le prurit, et non l’ictère Ne pas Infecter les territoires en rétention 2. Favoriser le Foie Restant : Supprimer sa Rétention Biliaire - Maintenir la Rétention Biliaire Contro-Latérale Hypertrophier ce Secteur Hépatique , par Embolisation de la Veine Porte Contro-Latérale - Permettre une Curie-Thérapie endo-biliaire (Greffe)

Traitement Radiologique Palliatif . Validé par une 2° RCP endo-radio-chirurgicale . Avec les Objectifs suivants : - lever le prurit - ne pas infecter - accepter l’ictère résiduel Radiologue > Endoscopiste > Chirurgien

Quelle Chirurgie Proposer ?

VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE DECROISSANT Canal Droit Commun Présent : 57% Glissement du Droit Antérieur : 21% = 90% Trifurcation : 12% Glissement du Droit Postérieur : 5% Quadrifurcation et Autres : 5% 100%

VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE ANATOMIQUE Canal Droit Commun Présent : 57% Trifurcation : 12% Quadrifurcation et Autres : 5% Glissement du Droit Antérieur : 21% Glissement du Droit Postérieur : 5% 100%

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES VI-VII II-III-IV V-VIII

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES Canal Droit AR II-III-IV V-VIII

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES Canal Droit AR II-III-IV Canal Droit AV

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES Canal Droit AR Canal Gauche Canal Droit AV

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES VI-VII II-III-IV V-VIII CONV BIL SUP CONV BIL INF 2 CONVERGENCES FIXES

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES CONV BIL SUP II-III-IV VI-VII V-VIII CONV BIL INF DEUX CONVERGENCES FIXES UNE CONVERGENCE MOBILE CONV BIL DROITE

5. TRONC HEPATO-CYSTIQUE VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR VI-VII V-VIII II-III-IV 5. TRONC HEPATO-CYSTIQUE

LES TROIS LOBES HEPATIQUES LG II III IV LDA V VIII LDP VI VII

VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE de DANGEROSITE Glissement du Droit Antérieur : 21% Glissement du Droit Postérieur : 5% Canal Droit Commun Présent : 57% Trifurcation : 12% Quadrifurcation et Autres : 5% 100%

LE TRIANGLE de CALLOT