Traitement du CHC : Que faire pour les patients non résécables et/ou non transplantables ? olivier.seror@jvr.aphp.fr

Situation à la marge ? Chir. : 20% 0 Chir. : 80% -TH : 5% -Ré : 15% CHC + Cirrhose -RX : 60% - 0 : 20% 0 Chir. : 80%

Sur quoi se fonde la décision ? 1/La masse tumorale , nb, forme (nodulaire/infiltrante), AFP, extension, localisation… 2/La fonct. hépatique Child-Pugh, MELD, HTP… 3/L’état général âge, comorbidités Approche cancérologique Approche hépatologique Décision multidisciplinaire Hépato, Radio, Chir, Ana.Path, Cancéro

Spectre des indications thérapeutiques Approche cancérologique TL ≤ 3 cm Nb ≤ 3 ≤ 5 cm Nb ≤ 3 (1 pr TH) Ré CEL TH M tumorale Dégradation de la fonction hépatique Approche hépatolologique

Traitements curateurs du CHC ? Récidive à 5 ans Contrôle local complet Mortalité TH 100% ≈ 100% ≈ 70% < 30% ≈ 10% ≈ 5% < 1% 10% à 60% 80% à 100% ≈ 100% La transplantation hépatique est actuellement le seul traitement pouvant être considéré comme potentiellement curateur du CHC Ré TL CEL

Traitement du CHC : Que faire pour les patients non transplantables ?

CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Quel traitement local ? Survie à 3 ans 51% 53% 71% Nb de séances (100% nécrose : ≥ 7/10) 4 - 8 2 - 4 1 - 2 34% 31% 14% Réci. locale à 2 ans RF plutôt qu’ OH ou AA OH AA P < 0,05 RF Lin et al , Gut 2005

CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Survie à 5 ans 35% à 55% 30% à 50% Contrôle local complet ≈ 100% ≈ 80% ? Morbidité 30% à 50% 2% à 12% Ré RF Confirmés par essai randomisé : Chen,et al; An Surg 2006

CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Fonction des CI et de la faisabilité de la RF : CI Nb Plqt < 50 . 103 TP < 50 % TS > 10 min Ascite abondante (Proximité du tube digestif) (Anastomoses bilio-digestives) (Pace maker) Faisabilité Visibilité (écho +++) Accessibilité

CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Fonction des critères carcinologiques et hépatologiques : RF Résection Tumeur 2-3 nodules éloignés même segm. localisation profonde superficielle Risque de nouveau CHC élevé faible Cirrhose F. hépatique bonne excellente HTP oui non

3 cm < CHC < 5 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? RF pour CHC > 3 cm  taux de nécrose complète < 50 % Livraghi ,et al; Radiology 2000 Résection… si possible Tateishi, et al; Hepatology 2004 ≤ 2 cm > 5 cm 2,-5 cm

Et si la RF faisait encore mieux ? RF monopolaire  RF multipolaire 3 cm max  tumoral > 5 cm Ablation par applications multiples par translation rotatoire d’une seule électrode  tumoral < 5 cm Ablation en une application

RF multipolaire en grandeur réelle Nécrose complète : 21/26 Récidive locale : 3/21 Nouveaux nodules : 4/21 Survie : 17/25 (70%) Suivi 3 – 26 mois Moy : 14 M 25 patients 26 CHC ≥ 5 cm - 18/26 infiltrant - 4/26 thr. portale

CHC > 5 cm et/ou > 3 loc., Child A Tumeur unique Tumeurs multiples (> 3 loc) CI à la Résection < 7 cm RF multipolaire Hyper vx CEL ou apparentés > 7 cm CEL +/- RF MP Hypo vx Traitements systémiques

CHC et fonction hépatique altérée Child-Pugh C : en dehors de la transplantation ABSTENTION Child-Pugh B : CEL variantes et dérivés CONTRE-INDIQUE pour la RF Tateishi, et al; Hepatology 2004 C-P A C-P B Au cas par cas

CHC localisé : jusqu’où aller ? Quand la fonction hépatique est encore bonne : le plus loin possible ! Patient de 50 ans, CHC infiltrant V/VIII avec thrombose portale segmentaire, AFP 2500 ng/ml . 1er acte : CEL Excellente réponse biologique et radiologique prolongée sur plus d’un an. 2eme acte : TH Vivant sans récidive à deux ans de la TH

2eme acte : RF multipolaire CEL(s) partiellement efficaces en imagerie mais AFP ↑ 1700 ng/ml. ♂ de 65 ans, CHC bifocale du V et du IV de 4 et 2 cm. 1er acte : 3 CEL 2eme acte : RF multipolaire AFP normalisée plus de tissu actif sur TDM à un mois

Vivant + de 8 ans après (2 récidives nodulaires traitées par OH et RF) ♂ de 55 ans, CHC infiltrant du VI avec thrombose portale. 1er acte : OH intra-artérielle Réponse partielle jugée ≈ 90% sur TDM (y compris thrombus). 2eme acte : hépatectomie Vivant + de 8 ans après (2 récidives nodulaires traitées par OH et RF)

Conclusion 1/ CHC = maladie bidimensionnelle : Cancer + Cirrhose 2/ Entre la forme uni nodulaire débutante et l’atteinte hépatique diffuse des formes terminales, il existe une multitude de situations intermédiaires nécessitant une prise en charge individualisée souvent complexe 3/ Du point de vue thérapeutique ce que l’on peut faire n’est pas nécessairement ce que l’on doit faire (pas d’attitude systématique consistant à « empiler » les traitements disponibles selon le raisonnement simpliste de qui fait le + fait le mieux) La ou les bonne(s) décisions ne peuvent être que MULTIDISCIPLINAIRES