LATA et Maastricht III : aspects éthiques Synthèse de la réflexion du comité de pilotage sur le MIII  L. Beydon

M2  M3 : une suite logique EME Donneur vivant M II M III 2004 Age des donneurs M III 2014

d’évaluation des choix scientifiques et technologiques Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques Février 2009 Prendre connaissance des expériences étrangères Entendre les professionnels français Engager une réflexion sur le M3 Mandater l’ABM pour formaliser procédure prélèvement – M3 Audition : Représentants des sociétés Savantes, Experts étrangers Représentants de patients Février 2013

En parallèle SFAR SRLF

Méthode 1 an ABM : C. Antoine ; F. Mourey Réanimateurs, urgentistes Prélèvement Coordinations hospitalières Sociétés de transplantation Associations de patients Transplantation Février 2013 1 an Février 2014

Méthode

Données britanniques : AVC hémorragique : 45% Coma Anoxique : 25 % Trauma Crânien : 11 % Autres : 19 %

Problématique française Prendre en compte le facteur temporel : Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie) sont tardifs, en France CRITERES PARA-CLINIQUES Pronostic incertain, Arrêt cardiaque post LATA, certain Pronostic moins incertain Arrêt cardiaque post LATA, très incertain Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie) sont plus précoces dans d’autres pays

La pronostication chez les cérébro-lésés Anoxie Quelques nuances depuis l’hypothermie thérapeutique Trauma crânien AVC hémorragique HSA Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 203-210

IRM et pronostic à 1 an (trauma) Contrôles Pronostic favorable Pronostic défavorable Imagerie IRM en tenseur de diffusion Galanaud et al. 2012

Deux points de vue SFAR SRLF Privilégier les comas anoxiques après ACR, pour le M3 Ne pas faire capoter le prélèvement sur des erreurs pronostiques SRLF Toutes les LATA sont éligibles Ne pas discréditer les LATA, en général ABM : - pas de mention de pathologie pour M3 - colliger pathologie causale et examens pronostiques

Nombre de patients concernés ? Estimation DCD par LATA en réanimation = 20 000 / an Estimation potentiellement M3 (pas de K, pas de MOF, pas de CI, fonction rénale normale) = 8 % (UNOS) = 1600 N centres autorisés PMO = 20-40 % des DCD en réanimation = 320 - 640 % acceptabilité = 30 % au mieux = 110 – 210 = 1-2% des LATA Evaluation selon chiffres UK :  6% (mais LATA précoces)

Prédire arrêt cardiaque post LATA Wisconsin criteria ABM : colliger ces paramètres

Tous les patients ne décèdent pas rapidement

Lieu pour la LATA Réanimation Bloc opératoire Cohérent par rapport à la prise en charge Nécessité de transfert rapide au bloc si pas de CRN Bloc opératoire Environnement hostile pour les proches Retour en réa si échec : difficile… ABM : l’un ou l’autre, selon centre

Sédation Protocoliser Ne pas protocoliser Pas facile : variabilité entre patients et équipes N’est pas fait dans le cadre actuel : appréciation au cas par cas (proportionnalité aux symptômes agoniques) Ne pas protocoliser Accepter un empirisme local ABM : pas de protocole formalisé

Préservation de l’intégrité des organes Pragmatisme Ne pas hâter le décès Ne pas pénaliser les organes, sachant que le principe du don a été accepté ABM : - héparine si pas de lésions hémorragiques - KT fémoraux (dont artériel) pour monitorage de la PA et faciliter la mise en place de la CRN après arrêt cardiaque (mais pas de cannulation avant l’arrêt cardiaque)

Etanchéité entre LATA et abord des proches en vue du don d’organes Décision de LATA Équipe de réanimation et information des proches Recherche de CI à M3 (avec coordination) Cancer, défaillances organes… Age > 60 ans Evolution prévisible vers l’EME Sérologies positives : VIH, HTLV, AgHBs, VHC Altération fonctionnelle : créatinine, protéinurie, bilan hépatique, gaz du sang, radio pulmonaire Stéatose, tumeur : écho abdomino-pelvienne

Consultation des proches Interrogation famille pour prélèvement M3 (réa + CH) Explications Proches peuvent rester jusqu’à arrêt cardiaque Traitements de confort, tt adjuvants pour préservation du greffon (héparine) Délais pour TDM, organisation du bloc… Si arrêt cardiaque hors délai  retour en réanimation et poursuite LATA Si M3 accepté Scanner thoraco-abdominal Typage HLA Fibroscopie si prélèvement bronchique Si M3 refusé (avant ou pendant) Pas de remise en cause de la LATA

PAM < 60 mm Hg = 20 000 UI Héparine (sauf si lésion Hémorragique)

Des centres en nombre limité Centres volontaires (pas de transfert de patients) Centres déjà habilités pour les prélèvements Expérience prélèvement en mort encéphalique Signant une convention spécifique avec l’ABM Moyens matériels : bloc opératoire dédié si prélèvement M3 CRN machine à perfuser les greffons rénaux Moyens humains : équipes de prélèvement sur place Jumelage de proximité si pas de greffe foie / poumons, sur place Procédures établies Protocole local LATA Suivi exhaustif de l’activité (Cristal)

Extubation ou non Extubation recommandée Non extubation possible Décès plus rapide (ischémie chaude moindre) Gasps à prendre en compte (sédation titrée) Risque d’inhalation et réintubation si prélèvement pulmonaire Non extubation possible

Lieu pour l’extubation (déventilation) Au bloc opératoire Transfert préalable depuis la réanimation Famille au bloc opératoire Mobilisation de l’équipe chirurgicale pour laparotomie (pendant 3 heures) Extraction rapide des organes sans CRN En réanimation Transfert rapide au bloc, dès arrêt cardiaque, sans CRN CRN posée après arrêt cardiaque, en utilisant les désilets mis en place au préalable : permet un délai de 4 heures

Les délais, en bref Phase agonique (arrêt ventilation  arrêt cardiaque) < 180 minutes Ischémie chaude (PAM < 45 mm Hg  perfusion organe (hypothermique ou CRN normothermique) Foie : < 30 min Poumon : < 90 min Rein : < 120 min Ischémie froide (arrêt CRN  reperfusion du greffon) Foie : < 8 h Poumon : qualification du poumon 2h et 4h après prélèvement Rein : < 18 h

Rein CRN recommandée (obligatoire si prélèvement foie) Canules montées seulement après arrêt cardiaque (éviter ischémie de jambe), via désilets Fogarty aortique (sus-diaphragmatique) Machine à perfuser les greffons obligatoire Noter les résistances (T0, T30, T3h, Tfin) Les communiquer aux équipes

Critères de sélection des receveurs rénaux Patients majeurs 1° greffe HLA compatibles Receveur acceptant un M3 Modalités d’immunosuppression imposée SAL Anticalcineurines retardées Corticothérapie Respect d’une ischémie froide totale < 18h Si non respecté : exclusion du centre receveur

Poumons Reventilation pulmonaire (réintuber) FiO2 50%, PEP = 5, Plateau 25 mm Hg, Vt = 7 ml/kg Fibroscopie et prélèvements bacterio S’assurer que la CRN demeurera fonctionnelle pour l’abdomen durant prélèvement des poumons Écho cœur pour diagnostiquer absence de CIA Si CIA : double canulation cave avant d’ouvrir l’oreillette Prélèvement des poumons inflatés

Foie Conservation à 4°C (pas de machine à perfuser) Biopsie hépatique obligatoire (< 20% stéatose) Ischémie froide < 8h Receveur < 66 ans ABO compatible Acceptant M3 1° greffe Score MELD < 25…

Tarification Revalorisation du forfait PO4 (forfait M2) qui sera applicable au M3 Indemnisation pour M3 qui n’auront pas pu aboutir au prélèvement

Conclusion L’enjeu est majeur pour la greffe Le M2 est difficile Le M3 s’impose au niveau international La symbolique LATA / M3 est forte La prise en charge de chaque patient et de ses proches est cruciale Expliquer, écouter, expliquer… Un observatoire (via Cristal) est mis en place dès l’origine