Imagerie de la pancréatite : vieilles questions, nouvelles réponses

« Vieilles » questions Gravité : facteurs pronostiques ? Etiologie : traitement spécifique ? Complications : surinfection ? comp. biliaires ou vasculaires ? Traitement : drainage percutané des collections ?

Nouvelles réponses 15 articles effectivement ciblés sur le sujet 5 sur la stratégie de prise en charge 4 sur l'IRM

1) Gravité Clinique : Score de Ranson Paramètres hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux, hématologiques CT : score de Balthazar A : pancréas normal 0 B : pancréas oedémateux 1 C : inflammation péripancréatique 2 D : une seule collection 3 E : plusieurs collections 4 (+) CT : nécrose pancréatique Pas de nécrose 0 < 30 % 2 30 – 50 % 4 > 50% 6 Index de gravité

Score de Balthazar C B E D

Nécrose pancréatique Fréquence : 5 à 20% des cas, uniquement si PA grave Constitution : dans les 48 heures x15 le risque de décès, x10 le risque complication

Nécrose pancréatique Défaut de rehaussement parenchymateux pancréatique

Nécrose pancréatique Forme limitée multifocale

Nécrose pancréatique Forme isthmo-corporéale étendue  Evolution vers la collection

Gravité Casas AJR 2004 : revue rétrospective de 148 patients Stade Balthazar (ABC / DE) se 100% / sp 61% pour la prédiction de complications se 100% / sp 57% pour la prédiction de la mortalité Nécrose pancréatique (oui / non) se 53% / sp 90% pour la prédiction de complications Index de gravité scanner : corrélation à la mortalité / morbidité 17 92 [7-10] III 6 35 [4-6] II 3 8 [0-3] I Mortalité % Morbidité % Nb de points Gravité

Évaluation de la gravité par IRM Scanner T2 Pancréatite type C

Évaluation de la gravité par IRM Suppression de graisse

Évaluation de la gravité par IRM Scanner T2 Collections

Évaluation de la gravité par IRM T2 : plans axial / coronal

Évaluation de la gravité par IRM Scanner T2 Composante solide sein d’une collection

Évaluation de la gravité par IRM Scanner T1 Composante hémorragique

Évaluation de la gravité par IRM Scanner T1 T2 Type D Type C avec œdème hémorragique ?

Évaluation de la gravité par IRM Scanner T2 Nécrose Pancréatique? → T1 + gadolinium

Évaluation de la gravité par IRM Scanner T2 Nécrose Pancreatique? → T1 + gadolinium

Évaluation de la gravité par IRM Corrélation CT / MR (F Pilleul JMRI 2007) 90 pts, délai CT/MR < 10 jours, MR sans Gd classification : index de sévérité (I, II, III) Dg IRM des PA sévères (référence CT) : se 100%, sp 83% vpp 100%, vpn 21% La technique (± gadolinium, fatsat, ...) doit être optimisée La supériorité de l'IRM pour la gradation de la gravité reste à démontrer   Patients Durée du séjour Morbidité CT I 63 16,7 j. 15,90% MR I 52 14,9 j. 9,60% CT II 23 33,5 j. 47,80% MR II 19 28,1 j. 42,10% CT III 4 81,5 J; 100% MR III 44,4 j. 63,20%

2) Étiologie Iatrogène (CPRE) Metabolique (hyperCa, hypertriglyceridemie) Pancreas divisum (?) Pancreatite chronique (sténoses, lithiase) Cancer Migration lithiasique biliaire +++  CPRE Alcoolique IRM

Évaluation du canal pancréatique Pancreas divisum Lithiase canalaire

Migration lithiasique biliaire Bilan hépatique : bilirubine, phosph. alc., transminases IRM +++ Echoendoscopie (anesthésie générale) CPRE (risque de complications)

Migration lithiasique biliaire Gautier G : Gastroenterol Clin Biol 2004 Contribution of magnetic resonance cholangiopancreatography to the management of patients with suspected common bile duct stones 99 patients suspect de migration (pancréatites 49) protocole : pas de calcul à l’IRM = simple surveillance calcul à l’IRM = échoendoscopie et/ou CPRE diagnostic final : pas de calcul 75, présence de calculs 24 Résultats Se 95.5, Sp 98.7, VPP 95.5, VPN 98.7 niveau de confiance 85.9 Impact Diagnostic différentiel 7.1 % Procédures endoscopiques évitées 59.6 % 1 seule migration en cas de pancréatite non diagnost.

3) Complications Biliaires : Compression de la VBP

3) Complications Portales : Compression extrinsèque Thrombose aiguë

3) Complications Artérielles Pseudo-anévrysmes

4) Collections pancréatitiques Phase précoce (→ 6 semaines) : Collections rétroperitonéales : nécrose ± sang ± liquide pancréatique Le risque de surinfection augmente avec l’étendue de la nécrose et avec le temps 1ère semaine 4-18% 2ème semaine 36-47% 3ème semaine 60-71% Abcès pancréatique : collection infectée (x 5 mortalité) Phase tardive (après 6 semaines) Pseudokystes : collection de liquide pancréatique peut être symptomatique si : Infecté = abcès pancréatique Compressif

Collections pancréatitiques: drainage ? Pas de geste si non symptomatique Questions : les collections sont-elles … infectées ? liquides ou avec une composante solide ? quelles extensions / connexions ? quel rapport avec le canal pancréatique ?  drainage  technique  voie d’abord traitement complémentaire

Collections pancréatitiques: drainage ? Pas de geste si non symptomatique Questions : les collections sont-elles … infectées ? liquides ou avec une composante solide ? quelles extensions / connexions ? quel rapport avec le canal pancréatique ? CT / MR +++

4.1) Surinfection ? Dégradation de l’état clinique et biologique, hémocultures positives Fièvre et leucocytose non fiables CT : - proximité du colon (se = 92 %, sp = 90 %) +++ - présence d’air (se = 46%, sp = 86 %) - ponction +++ (se > 95 %, sp > 95 %)  drainage

4.2) Contenu liquide ou épais ? Drainage plus difficile en présence de débris nécrotiques … mais pas impossible

4.2) Contenu liquide ou épais ? IRM T2 > scanner +++

4.3) Extensions / connexions ? Voie d’abord et nombre de drains : IRM / plan coronal +++

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ? Risque de fistule persistante ou de récidive Peut inviter à pratiquer un abord initial transgastrique Peut nécessiter un traitement secondaire endoscopique ou chirurgical …

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ? Prédiction du caractère communiquant MR : distance entre la collection et le canal

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ? Prédiction du caractère communiquant MR : visualisation directe de la communication

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ? Prédiction du caractère communiquant MR : test fonctionnel = injection de secretine

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ? Diagnostic définitif de communication : Dosage des amylases dans le liquide de drainage Opacification directe (drain or CPRE)

Traitement des collections infectées Soins intensifs Drainage Calibre > 14F et double lumière (irrigation) Drains multiples si nécessaire (toutes les collections) Voie transgastrique possible Maintenance du drainage +++ Scanners et opacifications itératives : chgmts de drain Traitements combinés Chirurgie en cas d’échec primaire (définition ?) Traitements complémentaires en cas de fistule ou de collection persistante

Résultats du drainage percutané nb complet partiel échec V Sonnenberg 15 9 6 0 Karlson 6 2 1 3 Freeny 23 15 6 2 Steiner 19 8 4 7 (Lyon) 33 23 4 6 [59%] [21%] [20%] chirurgie Mortalité = radiologie : 16 % (0 to 33%) / chirurgie : 10 to 50 %

Nouvelles réponses Gravité : facteurs pronostiques ? Importance de la nécrose pancréatique : à surveiller si étendue Validité de l’index de sévérité (TDM +++, IRM à préciser) Utilisation en pratique clinique ? Etiologie : traitement spécifique ? IRM +++ pour les migrations lithiasiques : impact prise en charge Complications : surinfection ? complications biliaires ou vasculaires ? Ponction percutanée pour confirmer la surinfection Scanner pour les complications vasculaires IRM pour les complications biliaires Traitement : drainage percutané des collections ? Toujours d’actualité : IRM pour analyser le contenu « nursing radiologique » +++

Conclusion : scanner versus IRM Le scanner reste la technique de référence pour l’évaluation des pancréatites L’IRM prend néanmoins progressivement sa place : Avantages Diagnostic des migrations lithiasiques +++ Absence de toxicité rénale du gadolinium Contenu des collections Expertise des fistules pancréatiques Limites Evaluation à poursuivre (index de gravité) Exploration des patients de réanimation

Contenu liquide ou épais ? IRM T2 > scanner +++